Page 59 - 怀化市人民政府公报2024年第1期（总第33期）
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姓 名 性 别 民族
残疾
出生年月 残疾类别
等级
身份证号/
残疾证号
联系
家庭地址
电话
代理人或监 联系电话
护人姓名
符合补 □低保户 □五保户 □一户多残户 特困救助
贴类别 □残疾儿童青少年 □残疾大学生 其他残疾人
序号 辅助器具 数量 申请人（代理人）签字
申请辅助器 1
具名称 2
3 日期：
根据评估结果，建议适配 辅助器
辅具评
估意见 具。
签字（盖章）： 日期：
□申请材料属实（相关材料附后） □同意评估意见
乡镇（街道）
残联意见
签字： 盖章： 日期：
□申请材料属实（相关材料附后），同意按照以下方案进行补贴：
最高补贴 实际补贴 使用
辅助器具名称 补贴比例
金额 金额 年限
县（市、区）
残联审批意
见
审核人签字（盖章）： 日期：
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