怀政办函〔2020〕30号
怀化市人民政府办公室
关于印发《怀化市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》的通知
各县市区人民政府，市直机关各单位：
经市人民政府同意，现将《怀化市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
怀化市人民政府办公室
2020年6月10日
怀化市全面实行
基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案
为加快我市医疗保障制度体系建设，增强人民福祉和基金抗风险能力，全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、统筹内容
（一）统一主要政策
按照维护公平、风险共济、责任分担、优化服务的基本原则，从全面实施基本医疗保险和生育保险市级统筹之日起，全市执行统一的城镇职工基本医疗保险、生育保险以及城乡居民基本医疗保险政策。
（二）统一基金管理。基金按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法实施，全面实现市级统收、市级统支、市级预决算管理。
（三）统一经办服务
建立市、县一体化的工作流程和分工协作工作机制。制定统一的工作程序和服务标准，统一定点医疗机构、定点零售药店的资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接统一的业务流程、考核办法、协议管理、财务会计和统计分析制度，以及医疗审核、监管标准等。
（四）统一信息系统
按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求建设医保市级统筹结算信息系统。与税务部门统一数据编码标准，实现医保信息与定点医药机构、大病保险承办机构有效对接。建设覆盖医保经办机构、定点医药机构的信息网络平台，全面实现跨省、省内和市内异地就医信息共享和费用即时结算目标。
二、工作措施
（一）明确管理责任
1.市级管理责任。负责指导管理各项医保业务，制定本市基金支付和结算管理办法、定点医药机构评估和管理办法。负责基金的全面监管和运行分析。健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金。负责基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划，负责对县市区医保工作实行目标考核。
2.县级管理责任。完成市下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务。负责本行政区域内定点医药机构的准入、监管以及费用审核、结算和支付管理工作。负责本行政区域内基金的日常监管和运行分析。
（二）妥善处理遗留问题
在实行市级统筹前，对县市区基金运行情况进行全面交叉审计和清算，明确历史遗留问题处理的时间节点为2020年9月30日。经审计后，各县市区累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用），要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠定点医疗机构、定点零售药店的合理费用，由各县市区根据具体情况限期妥善解决。
（三）明确基金缺口分担责任
实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指预算年度内的各县市区医保统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标，同时基本医疗保险和生育保险费收入（含城乡居民医保财政补助）小于各县市区符合政策的基金支出的差额；政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金和县市区人民政府依法共同承担。管理性缺口是指各县市区由于基金应收未收（含城乡居民医保财政补助不到位）、基金监管不到位（参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标）等因素造成的基金缺口；管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。
（四）建立目标考核管理制度
加强医保工作目标考核管理，每年年初下达各县市区医保目标考核任务，对基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，强化县级管理责任。对当年度基金实际征收超过征收任务、完成各项目标管理任务、医保统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标的县市区，当年结余基金的70%计入该地区统筹基金结余科目。
（五）完善各项配套管理制度
医保部门要会同税务和财政部门完善市级统筹各项配套管理制度，确保2020年10月1日起全面实行市级统筹工作顺利实施。
三、工作要求
（一）加强组织领导。市人民政府承担市级统筹工作的主体责任，负责研究解决工作推进中遇到的问题，并成立怀化市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组，由市人民政府市长任组长，常务副市长、分管副市长任副组长，市人民政府协管副秘书长和市医保局、市财政局、市卫生健康委、市国资委、市民政局、市审计局、市市场监管局、市税务局等单位主要负责人为成员，领导小组办公室设在市医保局，市医保局局长兼任办公室主任。领导小组办公室负责基本医疗和生育保险市级统筹的综合协调和组织实施工作。各县市区应成立相应领导小组，并将基本医疗保险和生育保险市级统筹工作列入重要议事日程，按全市统一部署和要求组织实施。
（二）强化部门协作。市医保局牵头抓好市级统筹工作，认真履行基金的综合管理职能，组织建立协调机制及内部工作专班。组织部门要督促县市区在县级医保局班子成员任免考察时征询市医保局党组意见，支持完善市级统筹管理机制。财政部门负责基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，保障工作经费，支持提高医保统筹层次。卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长。税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。
（三）加强基金征缴和监管。各县市区人民政府负责本行政区域内医保参保和基金筹集工作，健全城乡居民保费代征组织体系，全面实施全民参保计划，完善参保缴费政策，分解落实任务指标。建立税务、医保、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金的行为，维护医保基金安全。
