为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作和加强医保基金监督管理的重要指示批示精神，严厉打击医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，按照《2023年怀化市医保基金监管交叉检查工作方案》安排，在全市范围内组织7个市级飞行检查小组，对市本级及13个县市区共33家定点医疗机构、15家药店开展医保基金监管飞行检查。从检查情况看，各定点医药机构持续完善内控制度，规范医疗服务行为，合法合规合理使用医保基金主体责任不断压紧压实，取得一定成效。但在检查中仍然发现一些违法违规问题，现将有关情况公告如下：

一、总体情况

2023年度医保基金监管交叉检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，全市共抽查对33家定点医疗机构、15家定点零售药店，核查共发现违法违规问题937个，涉及违规金额1913.96万元，其中违规结算医保基金1063.2066万元，已全部追回，行政处罚31家，处罚金额696.7110万元，处罚到位金额597.5680万元。

二、检查发现的主要问题

（一）定点医疗机构。现场检查定点医疗机构33家，对其中7家开通门诊统筹的定点医疗机构违规使用门诊统筹基金情况开展飞行检查。从检查情况看，医保违法违规问题依然存在，主要是：重复收费、分解项目收费、超标准收费、套餐式检查、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查超量开药、超限制用药、门诊统筹超量开药、门诊统筹限制性范围用药等。

（二）定点零售药店。现场检查定点零售药店14家，部分存在违规使用医保基金等问题，主要是：门诊处方管理不规范、特殊门诊超医保支付范围限制报销、“双通道”管理药品使用处方是非责任医师签名等。

三、整改落实情况

（一）迅速整改。各级医保部门高度重视，根据检查结果，针对不同问题，分层分类、依法依规给予相关医疗机构约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议等处理结果。各被检定点医药机构对此次检查发现的违法违规问题进行全面整改，规范医疗服务行为，确保医保基金管理使用安全。

（二）强化监管。各级医保部门以此次检查为契机，切实强化医保基金监管责任，举一反三，督促医疗机构对照问题清单开展自查自纠，并在辖区内常态化开展日常监管、重点检查和专项整治，积极查处举报投诉线索，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保违法行为，坚决守住医保基金安全底线。

（三）完善制度。根据交叉检查发现的相关问题，2023年11月14日，印发《怀化市医疗保障基金监管交叉检查工作制度（试行）》，进一步提升监督检查水平和案件核查能力；2024年1月16日，印发《怀化市医疗保障局行政执法监督制度》，进一步加强和规范行政执法监督，促进严格规范医疗保障公正文明执法。

附件：2023年全市医保基金监管交叉检查定点医药机构列表

 

 

 

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2024年3月27日

附件

2023年全市医保基金监管交叉检查定点医药机构列表