2025年怀化市医疗保障事业发展统计公报

一、参保情况

职工医保：城镇职工（以下简称职工）医保参保人数43.50万人，其中在职职工26.62万人，退休人员16.88万人，在职退休比为1.58:1。

居民医保：城乡居民（以下简称居民）医保参保人数385.92万人。

二、征缴情况

职工医保：单位缴费费率8.7%（其中包含生育保险0.7%），个人缴费费率2%。

居民医保：个人缴费标准400元/人，较上年增加20元，财政补助标准700元/人，较上年增加30元。

三、基金收支余情况

职工医保：2025年，怀化市职工医保基金总收入（含生育保险）23.25亿元，较上年增长5.54%，其中统筹基金16.01亿元，个人账户基金7.24亿元；基金总支出19.27亿元（含生育保险待遇支出0.96亿元），较上年增长0.31%，其中统筹基金11.81亿元，个人账户基金7.46亿元；当期结存3.98亿元；基金累计结存40.50亿元，其中统筹基金24.80亿元，占61.23%，个人账户基金15.70亿元，占38.77%。

居民医保：居民医保基金总收入42.23亿元，较上年下降3.65%；基金总支出39.30亿元，较上年增长2.05%；当期结存2.93亿元，累计结存35.55亿元。

四、普通门诊保障

职工医保：普通门（急）诊就诊235.74万人次，基金支付40524.02万元（含个人账户支付22751.59万元）

居民医保: 普通门（急）诊就诊628.09万人次，统筹基金支出25578.37万元。

五、门诊慢特病保障

职工医保： 2025年，怀化市职工医保门诊慢特病就诊36.24万人次，较上年同期增加2.21万人次，同比增长6.50%；医疗总费用15876.02万元，基金支付14325.89万元（含个人账户支付1160.99万元），个人自付2555.2万元，个人自费155.92万元，实际报销比例90.24%。

居民医保：居民医保门诊慢特病就诊153.76万人次，较上年同期增加20.54万人次，同比增长15.42%；医疗总费用56348.45万元，基金支付44111.35万元，个人自付11538.1万元，个人自费699万元，实际报销比例78.28%。

六、住院情况

职工医保：2025年，怀化市职工医保参保人住院结算14.20万人次，较上年同期减少0.56万人次，同比下降3.82%；医疗总费用117998.33万元，基金支付87398.52万元（含个人账户支付7331.37万元），个人自付27150.45万元，个人自费10780.73万元；次均住院费用8308.51元/人次，较上年上涨321.31元/人次；目录范围内基金支付比例80.11%，实际报销比例72.79%。

居民住院：居民医保参保人住院结算99.55万人次，较上年同期减少7.16万人次，同比下降6.71％；医疗总费用574302.76万元，基金支付344622.99万元，个人自付183098.72万元，个人自费46581.05万元；次均住院费用5769.07元/人次，较上年增长227.59元/人次；目录范围内基金支付比例65.30%，实际报销比例60.01%。

七、生育保险

2025年，怀化市参加生育保险26.62万人，较上年增长1.27%。享受各项生育保险待遇3.08万人次，较上年增加2.03万人次，增长193.28%。生育保险待遇支出11763.39万元，其中享受生育医疗待遇2.79万人次，支付生育医疗费4314.52万元，人均支付生育医疗费1545.92元/人次；享受生育津贴0.29万人次，发放生育津贴7448.87万元，人均生育津贴25379.45元/人次。

八、大病保险

职工大病保险：筹资标准为180元/人/年，在职职工和退休人员均需缴费，起付线为16000元，基金支出7204.83万元。

居民大病保险：资金筹集2.88亿元（参保居民无需缴费，从居民医保基金划拨）；享受大病保险待遇33.69万人次，医疗费用支出19.55亿元，基本医保和大病保险等基金支付12.41亿元，其中，大病保险赔付2.59亿元；享受大病保险对象实际报销比例68.18%，较上年下降0.46个百分点。

九、统一全市待遇政策

全市统一执行《湖南省职工基本医疗保险实施办法》和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》。落实待遇清单制度，完成清单外制度政策清理。落实职工大病保险制度，拓宽保障范围，提高保障水平。

十、医疗服务价格改革

开展2025年医疗服务价格动态调整监测评估工作，完成18批立项指南落地和支付标准调整，先后调整医疗服务价格项目379个，废止医疗服务价格项目648个。

十一、医药集采

全面落实国家、省集采任务，积极参与省、市医药集采联盟，全市现已执行集采药品866种，耗材32大类，集采药品平均降价53%，耗材平均降价69%，累计节约基金近32亿元。

十二、医保基金监管

2025年，全市共检查定点医药机构4683家，查处违法违规医药机构974家，行政处罚157家，解除医保协议45家、暂停医保协议96家，移交纪检、司法和相关行政部门线索225件，追回医保基金及处罚金共计8121.99万元。在政府官网上公开曝光欺诈骗保典型案例196起。

十三、医保信息化

完善药品追溯体系。怀化市扎实推进药品耗材追溯码采集与应用工作，严格落实国家和省局有关部署，全市接入省医保信息平台追溯信息的定点医药机构已达4000余家。

升级公共服务体系。怀化市持续深化医保码在就医购药全流程应用，全市医保码结算率超56%。医保码已实现预约挂号、就诊签到、检查检验、费用结算、报告查询等全流程应用。2025年，怀化在全省率先实现乡镇卫生院及以上医院医保“刷脸”结算全覆盖，推动就医结算从“刷卡付”“扫码付”向“刷脸付”迭代升级。

十四、异地就医情况

全市234家医疗机构开通了住院费用跨省和省内异地直接结算，258家开通门诊费用跨省和省内异地直接结算，204家开通门诊慢特病费用跨省和省内异地直接结算。955家零售药店开通了个账购药跨省和省内异地直接结算，其中183家开通门诊慢特病费用跨省和省内异地直接结算。

作为参保地，2025年全市参保人员跨省异地住院结算51137人次，直接联网结算47222人次，直接结算率92.34%；省内异地住院结算57477人次，直接联网结算56853人次，直接结算率98.91%；门诊费用省内异地结算179505人次，直接联网结算177456人次，直接联网结算率98.86%；慢特病门诊费用省内异地结算33183人次，联网结算32656人次，直接联网结算率98.41%。

 

注：①文中所列数据默认统计区间为2025年1月1日至2025年12月31日；②数据内容均来源于报表数据及各业务科室；③部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。