11月5日清晨，沅陵县政务服务大厅内人潮涌动，医疗保障局工作人员宋茜雯正在医保综合服务窗口内为群众服务。

“胡奶奶，请您在这张申报表上签一下字。”宋茜雯递过特殊病种申报表，等待胡奶奶签字确认即可完成申报。

近年来，沅陵县医疗保障局坚持创新驱动、改革赋能，着力破解医保服务难题，切实推动基层服务和医疗机构运营减负、发展，持续减轻群众就医负担，显著增强了群众的医保获得感。

群众在县医保局窗口办理业务。邓浩然 摄影

一窗通办破壁垒 经办服务显速度

“以前只能去特殊病种申报窗口办理，要排好久的队，现在每个窗口都可以申请，也不用我们自己填表了，真是太方便了。”

今年70岁的胡奶奶现居怀化市鹤城区，此次专门回沅陵帮老伴办理特殊病种申报。刚一来到医保服务大厅，她就发现了不同，从前迷宫一样的服务窗口居然简洁了许多，特殊病种申报窗口前长长的队伍也全都消失。

为破解医保服务难题，提高办事效率，该县医疗保障局深化综合柜员制改革，简化办事流程，将28个单一业务经办窗口精简为4个综合窗口。经办人员通过单位集中培训，并经过一对一“局长导训”后统一上岗。

“之前我只负责居民医保信息管理，对其他业务都不太熟悉。经过培训后，现在我可以独立完成38项办事事项。”宋茜雯说道。如今的她是一名有着“三头六臂”全能型工作人员，凭借高效的服务、亲切的态度，颇受群众赞誉。

医保政策宣讲会。邓浩然 摄影

普通业务简化办理流程后，经办人员可以快速上手，特殊病种服务这种需要医学专业人员介入审核的业务怎么办？沅陵县医疗保障局给出了解决方案。

“我只要输入胡奶奶申请的病种，系统就会自动输出需要的材料和相关评定标准。”宋茜雯解释道。该县医疗保障局组织技术骨干开发特殊病种申报审核系统，将复杂的医学知识转化为可量化的系统规则与智能校验逻辑，让普通工作人员经过简单培训后，都可以轻松办理这一业务。

同时，该县医疗保障局还开发了服务窗口免填单模块，把以前由办事群众领表手工填写申报信息升级为系统自动生成申报表，为群众带来了高效便捷的新体验。

“来之前我还担心，现在眼睛看得没那么清楚了，手写字也好慢，怕耽误其他人办事时间。”胡奶奶说，没想到现在申报表也能自动填好了，她只需要签字或按手印确认即可。

很快，胡奶奶的业务就办结了。听到办理成功的消息，胡奶奶脸上露出了轻松的笑容，对着宋茜雯竖起了大拇指，“业务办理快速又便捷，真是好！”

据统计，该县自构建起“一窗受理、全程办结”的集成化服务模式以来，群众跑动率减少了80%以上，业务办理时长平均压缩65%，入驻综合柜员制的38个事项中90%实现即时办结，2024年全年办件27996件，满意度100%。

减负赋能添温度 基层工作释活力

“潘奶奶，恭喜您今天出院，回家后要多注意休养，千万别再累着了。”11月7日，沅陵县第三人民医院（沅陵县麻溪铺镇中心卫生院）内，院长肖建忠搀扶着82岁的潘奶奶慢慢走出病房。

潘奶奶有着8年冠心病史，由于腿脚不便，每次身体不适，潘奶奶都会就近选择麻溪铺镇上的这家卫生院就医。谈到就医体验，潘奶奶表示，“以前吃药，效果就差一些。现在住院打针，心慌心堵都没有了，效果非常好！”

沅陵县第三人民医院（麻溪铺镇中心卫生院），院长肖建忠带领医护人员看望病人。邓浩然 摄影

对于这一变化，肖建忠解释道，“以前像血塞通注射液、川芎嗪注射液、银杏达莫这些用于治疗冠心病、急性脑梗死的常用药，在我们医院是没办法进行医保报销的，所以很少使用，患者治疗效果就差一些。”

沅陵县第三人民医院（沅陵县麻溪铺镇中心卫生院）位于麻溪铺镇，为当地及周边乡镇10万余名群众提供医疗需求。2022年，该院成功升级为“二级综合医院”，为保障群众看病就医优惠不变，收费和医保报销依然按照基层医院执行。

医院升级，就医费用不升级。这本来是减轻群众就医压力的一项惠民举措，却使得部分慢性病、多发病的常用药无法在升级后的医院正常开具，反而成为了制约医院提升医疗水平的阻碍。2024年10月，沅陵县医疗保障局从政策层面同意基层卫生院升级为二级医院后，收费标准和医保报销仍按基层执行，用药范围则按照二级医院标准放开，同时在日常审核中不再对此类情况进行扣款。沅陵县第三人民医院（沅陵县麻溪铺镇中心卫生院）和五强溪镇中心卫生院都能享受到这一政策福利。

听到这一消息后，肖建忠脸上笑开了花，用药标准放开了，治疗潘奶奶的冠心病所需的血塞通注射液，也终于可以“整装上阵”了。

告别了潘奶奶，肖建忠来到办公室找到医保专干李春英，提醒她及时将潘奶奶的病历上传至医保系统内。李春英点头，动动手指，病历就通过电脑传送成功了。

“以前搞医保结算都要把这些病历纸质档送到医疗保障局去，那时候每个月都有几百份病历，要用好大几个大箱子抬，每次都要审半个月。”谈到这，李春英打开了话匣子，“自从去年实行线上结算、线上报账后，每次申报我只要填一张申报单就行，弄成PDF档传到系统里面去，24小时内就可以完成审核。”

为提高医保结算效率，加强日常监管，沅陵县医疗保障局依托“医保智能审核系统”，自动审核医疗机构线上结算、报账数据，并动态监测其诊疗行为，截至目前已累计智能审核扣款76.4万元。

上传完今天所有出院病人的病历，李春英惬意地喝了一口茶，窗外阳光正好，一切都有条不紊地进行着。

智能兜底无遗漏 纾困解难见力度

“凉水井吕先生的医疗费用有着落了！”在沅陵县医疗保障局内，张艳红开心地和同事分享道。

今年2月，吕先生在路边休息时被谢某驾驶的摩托车撞伤，经沅陵县人民法院判定肇事者谢某负全部责任，负责吕某某的全部医疗费用。但经县人民法院多次对谢某财产查控，发现其名下无银行存款、工商、证券、车辆、房产登记等信息。吕先生的治疗费用一直没有着落，家庭生活困难。

无奈之下，吕先生只得向沅陵县医疗保障局提出申请解决医疗费用。该局经党组会议讨论后，决定依据《社会保险法》，为吕先生申请医保先行支付，医疗费用按医保政策计算后可先行支付5万7千余元。

像吕先生这样，成功申请到医保先行支付的是第一例。作为一名医疗救助工作人员，张艳红平时接触得最多的，还是那些需要申请医疗救助的群体。

“戴先生，根据系统显示，你前段时间在长沙就医后，还可以享受2千余元的医疗救助金额，请尽快提供资料申领。”办公室内，张艳红正在联系未申领医疗救助的参保人，提醒他们及时申领医疗救助金。

2023年，该县在全国范围内率先开发出“大病保险预警”和“医疗救助分析”测算两个管理程序，由系统对参保人群就医报销后的情况进行智能分析，筛选出符合大病保险和医疗救助条件的群体。普通群众由工作人员通知其本人申领；困难群众则由工作人员将信息发给所有县团级领导、县直部门、乡镇主要领导，配合落实“五个一”行动，切实守住因病返贫致贫风险，让政策“红利”充分惠及群众。据统计，医疗救助橙色预警24人，共计305323.59元。

荔溪乡池坪村边缘易致贫户黄先生、马底驿乡喜眉村边缘易致贫户李先生、谢先生等人经由“医疗救助分析”程序分析筛选，通过其帮扶联系人提醒，分别成功获得4000余元、9000余元和3000余元救助金。

截至目前，该县已归并发现追补大病保险5105人次，涉及金额2256万余元，医疗救助532人次，涉及金额426万余元；补偿困难群众住院人次6966人，补偿金额2420.87万元，困难群众享受医疗救助人次6966人，医疗救助金额675.26万元，成功将“人找政策”变为“政策找人”。

“除了住院可以申领医疗救助外，困难群众患有特殊病种在门诊就医也可以申报。”张艳红介绍道。

群众在县南方医院医保窗口办理业务。邓浩然摄影

沅陵镇曹女士患有尿毒症，在县南方医院就诊，每周需要进行3-4次门诊透析。10月份曹女士共计花费约5085元，经过三重保障后医保报销约4512元，医院分担约285元，仅自费287元。

“医疗保障工作既是一项民生工程，更是一项民心工程。”沅陵县医疗保障局党组书记、局长张芳兰表示，下一步沅陵县医疗保障局将把医保工作办得更加扎实、更有温度，努力让沅陵百姓的“健康账单”越来越轻，“幸福账单”越来越厚，为书写沅陵“十五五”壮丽新篇贡献坚实的医保力量。