医保基金作为老百姓的 “救命钱”，其安全运行关乎广大民众的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。

新型骗保手段浮现 监管面临三大挑战

2024年9月，无锡虹桥医院被实名举报涉嫌欺诈骗保，无锡市医保局9月24日通报，该院骗保情况基本查实。

“无锡虹桥医院案是典型的团伙式全链条专业化造假骗保，有专门的人员诱导老人虚假住院，从医嘱、处方、检查检验报告、治疗记录全套造假，性质十分恶劣。湖南省暂未发现这样恶性的案件，但在当前复杂的医疗环境下，各类违规行为层出不穷，一些苗头性问题不容轻视。”张棉长指出，在打击欺诈骗保持续高压态势下，当前欺诈骗保行为呈现“团伙化、隐蔽化、专业化”新趋势，存量的问题没有彻底清除、增量的问题仍在发生，打击欺诈骗保还未取得压倒性态势。

构建三维监管体系 实现精准靶向治理

面对新挑战，湖南医保部门全面升级监管平台，努力提升医保基金监管的专业化能力，加大医保监管的精准度和打击力度。

“我们已建成异常集中住院、药品倒卖等等多个大数据监管模型集群。”张棉长介绍，2025年将全面推行“线上大数据预警+线下飞行检查”联动机制，通过智能分析系统实时捕捉可疑交易，采用精准打击模式，进一步加大打击欺诈骗保工作力度。

湖南省医保局今年首次将基金运行效益纳入监管重点，对医保住院率异常增长和基金赤字风险的地区实施“超常规检查”，通过动态监测实现源头防控，确保区域医保基金安全。

2025年，湖南医保全面推行医保支付资格管理，采用“驾照式扣分”的方式，将违规追责从机构延伸到个人，对定点医药机构相关医保违法违规行为责任人员进行扣分管理。