怀化溆浦浩峰矿业有限公司“7·4”一般中毒窒息事故调查报告“7·4”一般中毒窒息事故调查报告
发布时间:2025-09-20 13:02 信息来源:怀化市应急管理局
2025年7月4日9时06分,怀化市溆浦县浩峰矿业有限公司龙王江锑矿-135m车场及北平巷发生一起一般中毒窒息事故,造成1人死亡、1人轻伤,直接经济损失147.4万元。
事故发生后,省应安办主任、省应急厅厅长杨昆批示要求对该起事故提级调查。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,2025年7月8日经怀化市人民政府批复,授权由市应急管理局牵头,会同市总工会、市公安局、溆浦县人民政府等单位相关人员组成怀化市溆浦县浩峰矿业公司“7·4”一般中毒事故调查组。事故调查组由市应急管理局局长向艳平担任组长,市应急管理局二级调研员黄宏章、市应急管理局政治部主任王小东、市应急管理局副局长胡寒桥、市总工会副主席张美秀、溆浦县人民政府常务副县长刘小兵担任副组长,并邀请国家矿山安全监察局湖南局派员参加,邀请市纪委监委成立追责问责审查调查组,同步开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查看视频录像、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析等,查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了整改防范措施。
经调查认定,怀化市溆浦县浩峰矿业有限公司“7·4”事故是一起因企业违规组织、作业人员违章冒险作业,现场安全管理缺失导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)溆浦县浩峰矿业有限公司(系事故发生单位)
1.基本情况
溆浦县浩峰矿业有限公司龙王江锑矿(下文简称"浩峰矿业")位于溆浦县城南东方向,直线距离15.0公里,隶属溆浦县水东镇,经纬度27°46'16"~27°47'00"。矿山建有2.0公里简易公路与溆浦—两丫坪公路相连,距溆浦县城公路运距19.0公里,距湘黔铁路溆浦火车站21.0公里,交通较为便利。前身为溆浦县龙王江乡办锑矿,创建于1989年9月,由原溆浦县矿管办发证。1992年更名为溆浦县浩峰矿业有限公司,注册资金1000万元,累计投入资金达2.2亿元,1999年12月获省地矿厅颁发采矿许可证,并于2002年12月、2004年12月、2005年4月及2008年3月历经四次延续,由省自然资源厅办理采矿许可证。2012年7月,矿山正式更名为"溆浦县浩峰矿业有限公司龙王江锑矿"。法定代表人为谢海军,实际控制人为谢海平。企业营业执照统一社会信用代码注册号为91431224595495929R。公司主营锑矿开采及伴生金综合回收,年生产规模3万吨,现有员工56人。法定代表人、董事长谢海军;实际投资人、总经理谢海平;行政副矿长谢义保;生产副矿长卢孔庆;安全员陈群;事发时值班长龚建兴。
2013年7月,溆浦县浩峰矿业有限公司委托长沙矿山研究院有限责任公司编制矿井开采技改设计,并于当月完成《龙王江锑矿采矿技改工程初步设计安全专篇》编制工作。同年8月21日,湖南省安全生产监督管理局下达同意建设的批复。后因井巷工程量大、地质条件复杂等因素,技改工程未能按期完成。2018年8月20日,湖南省安全生产监督管理局批准将技改工期延期至2018年11月30日。由于建设过程中揭露资源地质条件变化显著,导致工程量增加,遂于2018年10月委托原设计单位编制《龙王江锑矿采矿技改工程设计变更说明书》。2018年11月14日,湖南省应急管理厅批复同意设计变更。2019年8月18日采矿许可证届满,矿井于次日停工,转为实施抽水保井及地面设施、尾矿库维修工作。因企业未能如期完成技改工程,故未取得安全生产许可证。2022年9月25日溆浦县应急管理局批复,允许其在2022年9月25日至2022年12月25日期间开展井下巷道、设施维护维修作业。
2.安全生产履职情况
公司明确了安全生产副总经理、安全员及职工的安全职责,制定了《安全生产领导小组制度》《安全技术审批制度》《安全生产现场管理制度》《矿山安全教育培训制度》《突发事件应急处置工作流程》等制度。自2025年3月5日起,累计开展职工安全教育培训11次,自查自纠安全隐患11处;成立14人应急救援队,编制《安全生产事故应急预案》(2025年4月13日),并建立《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制》(2022年12月)。
(二)相关责任单位安全管理情况
1.溆浦县水东镇人民政府(系事故发生单位属地政府)
(1)基本情况
水东镇,隶属于湖南省怀化市溆浦县,地处溆浦县东南部,东抵淘金坪乡,南连统溪河乡,西靠卢峰镇,北邻卢峰镇,距溆浦县城约9千米, 区域总面积124.58平方千米,下辖1个社区、邱家湾村等共14个行政村,户籍人口为45394人。下设“五办三中心一站一队”,共十个内设机构,包括平安法治和应急管理办公室、综合行政执法大队等,依法履行安全生产属地监督管理职责。
根据2025年5月水东镇党委、政府相关领导及工作人员分工,石艳梅担任镇党委书记,主持党委工作,水东镇安全生产第一责任人;向俊担任镇长,主持政府日常工作,水东镇安全生产第一责任人;严钧担任镇党委委员、副镇长,分管全镇安全生产(含食品药品)、交通、应急管理、消防、救灾等工作;贺俐群系溆浦县水东镇农业综合服务中心干部、邱家湾村驻村干部,负责所驻村安全生产等工作;舒芳秀系县自然资源局派驻水东镇自然资源所副所长,驻浩峰矿业安全督导员。
(2)安全生产履职情况
2024年5月20日,水东镇政府制定《水东镇应对突发紧急事件处置预案》;7月3日,制定《水东镇开展各行业领域汛期灾后安全隐患大排查大整治大督查行动工作方案》;12月16日,印发《水东镇强化今冬明春重大事故灾害隐患排查整治专项行动方案的通知》(水政发〔2024〕36号);2025年2月27日,印发《水东镇开展全镇各行业领域隐患排查整治行动工作方案》(水办发〔2025〕2号)。同时针对非煤矿山加大了排查力度,2025年1至7月,共对浩峰矿业开展了各类安全巡查35次。
2.溆浦县应急管理局(系事故发生单位行业主管部门)
(1)基本情况
溆浦县应急管理局为正科级单位,加挂县应急和安全生产委员会办公室,下设办公室、人事股、火灾防治股、矿山和工贸行业安全监督管理股等十五个内设机构。主要负责贯彻落实党中央关于应急工作的方针政策和决策部署,全面落实省委、市委、县委关于应急管理工作的部署要求和矿山安全监管工作等相关职责的制度。2024年9月至今,局党委委员、副局长杨永林,分管矿山和工贸行业安全监督管理股、火灾防治管理股、综合应急救援大队等相关股室。2025年3月至今黄叶明全面负责矿山和工贸行业安全监督管理股整体工作,股室主要职责负责矿山安全生产监督管理工作等相关工作,股室成员为伍延江、冯毅、张英叶。
(2)安全生产履职情况
自2025年以来溆浦县应急管理局研究部署安全生产工作7次,印发《溆浦县应急管理局矿山工贸行业安全生产治本攻坚三年行动及安全强基固本攻坚工作方案》;开展2025全县非煤矿山联合监督检查行动、溆浦县应急局矿山安全工作整改行动、全县停产停建非煤矿山和关闭废弃矿硐安全生产工作督查行动等系列专项行动。制定了2025年度安全生产监督检查计划,按照国家矿山安全监察局湖南局加强对矿山巡查检查的工作要求,共开展巡查8次、其中停产停建矿山专项巡查6次、计划执法2次,其中发现5处重大隐患和6处一般隐患,下达事故隐患整治任务交办单,进行了立案调查和行政处罚,5月20日事故隐患整改完成并审批销号;建立了停产停建矿山企业台账。
(三)事故发生经过
7月4日,浩峰矿业值班长龚建兴带领徐秋德、刘军等11名下井人员于7时25分、7时51分分两批抵达-75m中部车场。8时05分,龚建兴完成当班任务部署:徐秋德、徐成厚、徐捍厚三人前往-135m清理水沟并维护巷道;叶祖贤与莫志国负责从-75m至-135m铺设照明线路;刘军与贺显球负责清理-135m水仓及排水工作;其余人员负责运输任务。
9时06分许,叶祖贤在距-135m南北巷交岔点约20米处作业时,发现前方负责钉桩的莫志国及清理水沟的徐秋德、徐成厚、徐捍厚四人晕倒在地,其本人突感不适,立即停止作业,并沿巷道退至-135m井底车场。9时08分,叶祖贤向地面办公室及井下多个岗位电话报告险情并请求救援,随后在返回地面途中遇见龚建兴和陈群,告知事故情况。龚建兴和陈群随即前往查看,发现瘫坐在地的莫志国,将其搀扶至-135m南北巷交岔点。地面卢孔庆接报
后率人下井施救,陆续发现陈群、龚建兴、贺显球、莫志国、徐秋德、徐成厚、徐捍厚并转移至车场风筒出风口处。卢孔庆解开风筒接头试图调整出风口方向时,发现水仓靠井底一侧的刘军倚靠洞壁,便协同其他救援人员将其移至车场风筒出风口位置等待救援,后在多方力量共同救援下,将井下人员护送升井,伤者送医治疗。
(四)事故现场情况
事故地点位于-135m车场及北平巷。技术组现场勘察发现,为-135m供风的局部通风机(型号:FBDNO 5.0/2*7.5)安装在-75m中段的回风巷道内,形成循环风,无法为作业点提供有效新鲜风量。经气体检测,沿-75m暗斜井下行至135米处,氧气浓度仅为12.9%,二氧化碳浓度高达4.4%,混合气体浓度8.1%,属于严重缺氧和有毒气体聚集的极端危险环境。(位置见附件1、附件2)
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.刘某(死者):系溆浦县浩峰矿业有限公司-135m中段北巷清理水沟作业人员,2025年7月5日9时50分,经溆浦县城南医院抢救无效宣告死亡。
2.徐某某(伤者):系溆浦县浩峰矿业有限公司-135m中段北巷清理水沟作业人员,2025年7月7日经溆浦县城南医院救治康复出院。
3.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定事故直接经济损失147.4万元(不含行政处罚)。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
7月4日9时14分,浩峰矿业公司办公室陈君辉向行政副矿长谢义保报告井下发生事故;
9时50分至10时30分期间,谢义保先后拨打“120”“119”、县应急管理局、水东镇相关人员电话,报告事故情况;
10时10分,县消防大队出动2车10人赶赴现场;
10时14分,水东镇镇长向俊组织人员赶赴现场;
10时20分,县消防大队值班领导葛瑞向常务副县长刘小兵、县应急管理局局长谢怀、水东镇党委书记石艳梅报告后,县委、县政府立即启动应急预案,县长杨廉喜,常务副县长刘小兵,县委办主任杨嵩岳立即率应急、消防、卫健等部门赶赴现场。
10时23分,县应急管理局局长谢怀调度县矿山救护队赶赴现场;
10时25分,水东镇党委、政府启动应急预案;
10时30分,县卫健局局长张稳率队前往并调度各医院准备救治;
10时50分,县应急管理局向市应急管理局报告事故初步情况;
11时10分,成立了由县长杨廉喜任组长,常务副县长刘小兵、县委办主任杨嵩岳任副组长的现场应急救援指挥部,统一指挥救援行动;
15时18分,经救援,井下人员全部升井,伤员送医治疗,初步统计为一人重伤、一人轻伤,县应急管理局向市应急管理局报告救援结束;
15时46分至16时59分,水东镇政府、县委办按程序,通过书面及微信形式,向市委办信息科李翔等人逐级报送事故信息及伤者情况;
7月5日10时26分,县委办、县应急管理局分别向市委办、市应急指挥中心报告,确认伤者刘军死亡。
(二)事故现场应急处置情况
井下工人叶祖贤发现有人晕倒后,立即通过电话向-75m水平和地面办公室报告情况,随后向返回地面途中遇到的龚建兴和陈群也告知了事故情况。
龚建兴与陈群行进至-135m水平附近,随身携带的气体检测仪报警(氧气浓度低于18%),便佩戴自救器继续前行。先后发现意识清醒的贺显求和身体不适的莫志国,并搀扶莫志国转移。随后,在寻找其他人员时,龚建兴因体力不支无法行走,在车场巷道壁休息,陈群也感不适,便向地面方向撤离。
地面办公室接到报告后,副矿长卢孔庆立即组织首批救援队下井。救援队在-75m暗斜井下方约50米处遇到趴在轨道上的陈群。抵达-135m水平,救援队陆续发现了龚建兴、贺显求、莫志国以及处于半昏迷状态的徐秋德、徐成厚、徐捍厚。在调整通风设备时,又发现了刘军。所有被困人员均被转移至车场风筒出风口。期间,卢孔庆向地面确认井下人数与当班人数一致后,与获救人员一同等待专业救援。
9时50分,浩峰矿业第二批救援人员下井增援。10时28分,叶祖贤升井。
11时07分,溆浦县消防救援大队抵达,配合矿方救援队配用空气呼吸器气瓶,让其下井开展小范围送风换气作业。
11时58分,溆浦县矿山救护队下井,发现七名矿工,其中两人失去行动能力。救护队立即为伤员提供医用氧气,并组织分批撤离。
12时03分,贺显球升井;12时26分,陈群升井;12时47分,徐秋德、徐悍厚升井;13时17分,莫志国、徐成厚升井;13时33分,龚建兴升井;14时24分,刘军、贺显其、韩秒洲升井;14时25分,溆浦县矿山救护队队员全部升井;14时50分,浩峰矿业救援指挥人员卢孔庆、侯万生升井。
14时50分,井下人员全部返回地面,现场指挥部宣布救援结束。
(三)医疗救治和善后情况
7月4日13时28分至16时25分,9名井下人员陆续送抵溆浦城南医院救治。其中,14时00分送医的徐秋德诊断结果为混合性气体中毒,于7月7日康复出院;14时55分送医的刘某经全力抢救,至次日09时50分宣告死亡。其余人员经医院检查无碍后,均已陆续返回家中。
事故发生后,水东镇委、镇政府迅速成立以乡镇党委书记为组长的善后处置工作专班,协同浩峰矿业公司共同开展善后工作,持续做好家属情绪安抚与赔偿事宜。7月6日,由近亲属与溆浦县浩峰矿业有限公司依法签订了《一次性工亡赔偿协议书》。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,省应安办主任、应急厅厅长杨昆第一时间作出指示批示;县政府领导及应急、公安、消防、自然资源、卫健等部门立即赶赴现场开展救援。
经评估,本次事故信息流转迅速有效,各部门响应迅速,消防、应急、乡镇等救援力量调度救援及时,处置得当,各项措施符合相关规定,目前家属情绪稳定,社会舆情平稳。但也暴露出涉事企业浩峰矿业应急处置能力严重不足,员工盲目自救、施救,违反矿山救援规程的问题。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.违章冒险作业。浩峰矿业未执行有限空间作业审批制度,作业人员未遵守“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业规定,在未进行气体检测的情况下冒险进入井下作业。
2.作业环境缺氧窒息。-135m平巷因长期停产积水,巷道内木支护、木屑、淤泥中的坑木等有机物腐烂分解,消耗氧气并产生大量二氧化碳等有害气体。排水后,有害气体大量逸出,导致作业空间严重缺氧(O₂浓度低至12.9%),是导致人员中毒窒息的根本原因。
3.通风系统存在致命缺陷(循环风)。为作业点供风的局部通风机错误地安装在回风巷道,形成无效的循环风,无法将新鲜空气输送至作业点,也无法排出有毒有害气体。
(二)间接原因
1.现场安全管理缺失。当班班组长及安全员未履行安全职责,未第一时间按照规定执行安全检查与安全确认,未督促员工随身携带自救器。
2.安全投入严重不足。未按规定为入井作业人员配备便携式气体检测报警仪;未安装气体检测监控设备,导致无法实时监测井下各作业点的有毒有害气体浓度。
3.安全培训应急演练不足。入井作业人员应急处置能力差,安全意识淡薄。
4.属地政府和监管部门监督检查不到位。水东镇人民政府和县应急管理部门对停产矿山日常巡查不深不细,未能发现企业长达数月的违规作业行为,监管存在盲区。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)溆浦县浩峰矿业有限公司
1.安全责任不到位。企业主要负责人未有效督促检查安全生产工作、及时消除事故隐患;未依法设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员;未建立健全全员安全生产岗位职责、作业规程和操作规程。
2.安全投入不到位。未按规定为入井人员配备便携式气体检测报警仪,未安装井下环境监测监控。
3.安全培训不到位。作业人员安全意识淡薄,违规作业,未按要求佩戴防护用品。
4.安全管理不到位。未按规定向应急管理部门和乡镇报备停产期间抽水保井维修作业方案;未建立健全安全管理制度并确保措施实施:未制定领导带班下井作业制度;未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”规定;局部通风机安装位置错误导致循环风,巷道通风不良、有毒有害气体未有效稀释排放;
5.应急救援不到位。未按要求进行应急救援演练,员工缺乏应急处置能力,未能随身携带和正确使用自救器。
(二)溆浦县水东镇人民政府
属地监管不力,安全生产责任链条未能有效细化压实,对派驻企业安全生产督导员和属地村指导不到位,职责履行情况监督不够,未能发挥基层“前哨”作用;日常巡查不到位,2025年虽对浩峰矿业开展了各类安全巡查35次,但检查流于形式,未能发现该矿自3月21日起持续三个多月、每日超十人下井违规作业的严重问题;“双重落锁”机制执行不到位,未保留浩峰矿业主井口锁钥匙,导致未能对其违规下井作业行为进行有效监管,致使浩峰矿业安全隐患一直未排除。
(三)溆浦县水东镇邱家湾村村民委员会
未有效履行属地网格化巡查的“前哨”职责,对浩峰矿业日常巡查不细致,未发现和报告企业长期违规下井作业行为。
(四)溆浦县水东镇行政执法大队
虽开展了安全生产、应急管理、消防安全、自然资源等领域的行政执法,但对浩峰矿业长期违规下井作业等问题日常巡查管控和打击不到位。
(五)溆浦县应急管理局
监督检查覆盖不全面。2025年3月以来,在8次对浩峰矿业专项巡查检查中,偏重尾矿库和地表设施,对井下作业情况检查不深入、不细致,未能发现企业长达数月的井下违规作业行为;违规行为处置不力,对浩峰矿业未按规定提交停产报告、未制定停产方案等明显的违规行为,未及时下达书面整改指令或采取强制措施督促其整改到位。
五、对有关部门单位及责任人的处理建议
(一)建议移送司法机关人员
1.龚某某,对事故发生负有直接责任,建议移送司法机关处理。
2.陈某,对事故发生负有直接责任,建议移送司法机关处理。
(二)建议不予追责人员
刘某,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追究责任。
(三)对有关公职人员的处理建议
党政纪处分。对于在事故调查过程中发现有关监管部门人员(共13人)履职方面的问题及相关材料,移交纪检监察部门。
(四)对事故单位和有关责任人员的行政处罚建议
行政处罚。对事故调查过程中发现的事故企业、有关企业人员(6人)违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的问题及相关材料,移交相关部门依法处理。
(五)其他处理建议
责令溆浦县人民政府向怀化市人民政府作出深刻检查。
六、事故主要教训
(一)企业主体责任不落实是事故发生的根源。涉事企业长期违规组织作业,安全管理混乱,未执行有限空间作业审批制度和作业规定。
(二)地方监管责任不落实落细是事故发生的重要原因。属地乡镇和行业监管部门对停产矿山这一高风险领域监管不到位,巡查检查不细致,未能及时发现和制止企业的违规行为。
(三)员工安全意识淡薄和技能缺失是事故发生的直接因素,导致违章作业长期存在。
七、有关事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训,举一反三,提出以下整改和防范措施:
(一)健全完善安全生产责任体系。怀化市各级党委、政府、部门及企业事业单位要树牢红线意识和安全发展理念,突出安全生产位置,保障群众生命财产安全。必须全面落实“党政同责、‘一岗双责’、失职追责”责任制,执行“三管三必须”原则,确保企业、党委、政府及部门责任到位。重点强化非煤矿山领域,特别是停产停建矿山及盗采行为的监管责任,做到管项目、审批、行业、生产经营必管安全。明确界定政府、部门、企业间,部门与属地间,及单位内部职责边界,实现职责到人。
(二)全面提升安全监管人员业务能力。溆浦县水东镇人民政府、溆浦县应急管理局及各县市区相关部门和属地乡镇须深刻汲取本次事故教训,着力提升监管队伍专业素养。一要深化专业能力培训。聚焦停产停建矿山风险特征,系统开展专业化培训,重点掌握矿井通风、有限空间作业、气体检测等核心知识,提升通过用电量、人员活动等外围信息研判违规行为的技能,切实消除监管人员专业技术短板,克服风险意识薄弱、核查手段单一等问题,全面增强风险洞察力。二要创新安全监管模式。突破侧重地表设施检查的局限,建立不定时、不预告的突击检查机制,深入井下关键区域核查。严格执行停产矿山"双重落锁"、驻矿安全督导员等制度,明确并压实驻村干部、村支两委网格化巡查责任。三要筑牢监管执法闭环。强化监管人员执法程序培训,对检查中发现的未报备作业方案等违规行为,必须依法下达整改指令并严厉查处,构建"发现-查处-整改-销号"全流程执法闭环,坚决杜绝监管执法"宽松软"现象,全面提升监管威慑力。
(三)开展行业领域风险隐患专项排查整治。溆浦县水东镇人民政府、溆浦县应急管理局以及各县市区相关部门和属地乡镇:一要立即对辖区内所有停产停建矿山进行一次拉网式、起底式大排查,重点检查是否存在违规复产、井下违规作业等行为。对检查发现的违法违规行为,一律依法顶格处罚。二要对辖区内矿山企业通风系统进行全面排查,严禁通风机循环风。严格落实有限空间作业审批制度,确保“先通风、再检测、后作业”;三要督促辖区内矿山企业建立从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任清单,加强安全培训教育,强制要求企业成立兼职应急救援队伍,定期开展应急演练,提高自救互救能力。
(四)严格落实企业安全生产主体责任。浩峰矿业公司一要严格对照《国家矿山安全监察局综合司关于加强停产停建非煤矿山安全监管工作的通知》(矿安综〔2023〕38号)要求,规范开展复产复工检查验收,及时向监管部门提报复工报告,详述复工时间、安全保障措施及验收情况。二要全面完善管理制度,严格执行有限空间作业规定,配齐安全生产管理机构和专职人员,细化岗位职责及操作规程,确保制度规程动态更新、现场公示、责任到岗。三要足额保障安全生产投入,按规定配齐职工安全防护装备和应急救援设施(便携式气体监测报警仪和自救器)。四要强化从业人员教育培训实效,重点抓实基层员工安全培训,严格执行未经培训合格不上岗、未掌握岗位技能不上岗。五要深化日常安全管理,严格落实"一会三卡"制度,健全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制,压紧压实企业负责人、分管领导、中层骨干及安全管理人员职责,加强作业现场监管,坚决杜绝违章作业。
附件:1.现场示意图
2.事故位置图
怀化溆浦浩峰矿业有限公司“7·4”一般中毒窒息事故调查组
2025年9月4日
附件1:

附件2:

