怀化市人民政府办公室关于印发《怀化市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

索引号:431200/2022-023048 文号:怀政办发〔2022〕26号 统一登记号:HHCR-2022-01013
公开方式:主动公开 公开范围:全部公开 信息时效期:2027-09-28
签署日期:2022-08-29 登记日期:2022-08-29 所属机构:怀化市人民政府
所属主题:市政府文件 发文日期:2022-08-29 公开责任部门:怀化市人民政府

HHCR-2022-01013


怀政办发〔2022〕26号

怀化市人民政府办公室

关于印发《怀化市职工基本医疗保险

门诊共济保障实施细则》的通知

各县市区人民政府,市直机关各单位:

《怀化市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

怀化市人民政府办公室      

2022年8月29日        


怀化市职工基本医疗保险门诊共济保障

实施细则

第一章  总则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)文件精神,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 本细则适用于我市职工医保参保人员。

第三条 医疗保障部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作;卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为,为参保人员提供优质医疗服务;财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作,配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用;人力资源社会保障部门负责及时提供统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;市场监管部门负责加强药品监管,严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二章  门诊待遇和保障范围

第四条 建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员,待遇保障向退休人员适当倾斜,推进分级诊疗制度实施。参保职工在定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用,由统筹基金按以下标准支付:

(一)起付标准:一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付线,二级医疗机构起付标准为200元,三级医疗机构起付标准为300元。

(二)支付比例:一级医疗机构及基层医疗卫生机构支付比例为70%,二级医疗机构支付比例为60%,三级医疗机构支付比例为60%。

(三)支付限额:一个自然年度内,起付标准金额累计不超过300元,在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额为1500元,退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额为2000元。

第五条 将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。

第六条 参保人员在非医保定点医药机构就诊的费用,未在定点医药机构直接结算的门诊费用,享受住院待遇期间发生的门诊医疗费用,按“双通道”管理药品待遇和门诊慢性病、特殊疾病(以下简称门诊慢特病)待遇已支付的医疗费用,不纳入职工医保统筹基金支付范围。

第七条 统一职工医保门诊慢特病保障政策。落实高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障政策,在职职工门诊慢特病政策范围内医疗费用按80%比例支付,退休人员门诊慢特病政策范围内医疗费用按85%比例支付。落实全省统一的门诊慢特病诊断纳入标准,规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。门诊慢特病待遇按全省统一政策执行。

第八条 拓展职工医保门诊保障范围。支持参保职工凭定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到符合条件的定点零售药店配药,按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围,按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。

第九条 做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接。在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救)费用,合并到住院费用结算;急诊抢救死亡的参照住院政策支付;其他急诊费用按门诊统筹标准支付。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,参照住院待遇进行管理。

第十条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强门诊医药费用数据采集和分析应用,在完善门诊统筹基金总额预算管理的基础上,对基层医疗服务可实行按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。

第十一条 健全门诊共济保障机制后,可结合医保基金运行情况适当提高职工住院起付标准。

第三章 个人账户计入和使用

第十二条 从2023年1月1日起改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;改革前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员,改革后个人账户统一按75元/月(900元/年)划入。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

第十三条 个人账户可用于支付以下费用:

(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

(二)参保人员本人需缴纳的职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人费用;

(三)参保人员为其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费;

(四)其他符合国家、省规定的费用。

第十四条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十五条 个人账户的本金和利息归参保人员个人所有,可以结转使用和依法继承。职工参保关系转移时,个人账户结余资金可随同转移。

第四章  管理与监督

第十六条 各县市区人民政府要进一步完善管理服务措施,创新制度运行机制,压实政府属地责任、医疗机构主体责任、卫健部门行业主管责任、医保部门监管责任,落实卫健、公安、市场监管等有关部门协同监管责任,引导医务人员和参保人员合理利用医疗资源,确保医保基金平稳运行,充分发挥保障功能。

第十七条 通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等措施,引导参保人员在基层就医首诊,规范基层定点医疗机构诊疗和转诊等行为。

第十八条 严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制,全面加强医保行政监管和经办稽核,将门诊医疗费用纳入常态化监管范围,强化智能监控,保持打击欺诈骗保高压态势,严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为,确保基金安全高效使用。

第十九条 建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制,加强对医保基金的使用、结算等环节审核。强化定点医药机构协议管理,建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系,加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第五章   附则

第二十条 本细则自公布之日起30日后施行。

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