怀化市医疗保障局

行政处罚决定书

 怀医保处字〔2025〕第002号

 

当事人（姓名或名称）：湖南医药学院总医院

主体资格证件名称及号码：社会统一信用代码12431200448195053Q

住所或地址：怀化市锦溪南路144号

（单位）法定代表人（主要负责人）：文某某

根据《关于印发<湖南省2024年医疗保障基金飞行检查工作方案>的通知》要求，省飞行检查组于2024年9月26日至9月29日对湖南医药学院总医院依法开展了“回头看”及自查整改情况检查。2024年10月10日，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人存在23问题。

2024年10月21日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1.过度诊疗-血清β羟基丁酸测定。

2.分解收费-B超常规检查。

3.分解收费-I级护理（特殊疾病护理含I级护理）。

4.分解收费-收取临床操作的螺旋CT引导项目费用的同时收取螺旋CT检查。

5.分解收费-口腔护理（重症监护含口腔护理）。

6.分解收费-吸痰护理（气管切开护理、气管插管护理含吸痰）。

7.分解收费-心电监测（持续有创性血压监测含心电）。

8.分解收费-收取血气分析同时收取血清碳酸氢盐测定(血气分析含酸碱平衡分析)。

9.分解收费-遥测心电监测（持续有创性血压监测含心电）。

10.分解收费-收取“经皮超选择性动脉造影”费用同时收取“经皮选择性动脉造影”费用。

11.分解收费-会阴冲洗（重症监护含会阴冲洗）。

12.分解收费-压疮护理（重症监护含压疮护理）。

13.分解收费-擦浴（重症监护含擦浴）。

14.分解收费-椎管内置管术（腰麻/腰硬联合/椎管内麻醉含椎管内置管术）。

15.分解收费-游离体摘除术（关节清理术含游离体摘除）。

16.分解收费-血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法)，甲状腺功能化学发光法检查含FT3（化学发光法）。

17.分解收费-血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光法)（甲状腺功能化学发光法检查含FT4(化学发光法)）。

18.分解收费-输尿管扩张术（经输尿管镜支架置入/输尿管碎石取石含输尿管扩张术的操作步骤）。

19.分解收费-血清促甲状腺激素(TSH)测定(化学发光法)，甲状腺功能化学发光法检查含TSH(化学发光法)。

20.重复收费-皮肤牵引术。

21.重复收费-床位费。

22.重复收费-护理费。

23.串换诊疗项目-经皮选择性静脉置管术、经皮选择性动脉置管术（“体外膜肺（ECMO）安装术”按照“经皮选择性静脉置管术或经皮选择性动脉置管术”经进行串换诊疗项目收费）。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，以上23项是过度检查、重复收费、分解收费、串换项目收费行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

证据三：现场检查笔录2份、证明现场检查情况。

证据四：湖南省医疗保障局飞行检查报告、湖南省2024年飞行检查问题清单汇总怀化市（湖南医药学院总医院） ，证明当事人过度诊疗-血清β羟基丁酸测定、分解收费-心电监测（持续有创性血压监测含心电）等的操作流程和收费情况。

证据五：当事人提供的HIS数据，证明当事人过度诊疗-血清β羟基丁酸测定、分解收费-心电监测（持续有创性血压监测含心电）等项目费用明细。 

证据六：询问笔录4份，证明当事人过度诊疗-血清β羟基丁酸测定、分解收费-心电监测（持续有创性血压监测含心电）等项目费用的陈述、申辩情况。

证据七：当事人在怀化市医保局结算的，出院日期在2022年1月1日至2023年12月31日期间的电子医保数据（电子数据及文字说明）证明当事人违规结算医保基金行为造成医保基金损失明细。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年1月16日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（怀医保罚告字〔2025〕第002号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的规定，上述违法行为属于重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、过度检查行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计757360.09元。

鉴于你（单位）积极配合违法行为查处，在行政处罚立案前主动退还了医保基金损失金额，及时改正了违法行为，属于从轻情节。但你（单位）上述违法行为是既往飞行检查发现指出和国家医保局、省医保局下发问题清单要求自查整改的行为且整改不彻底，属于从重情节。上述违法行为同时具有从重和从轻情节，经综合考虑违法行为性质和主要情节，不作从轻、减轻和从重处罚，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）、（三）、（四）项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准第八条第（二）项、第（五）项、第十条第（二）项的相关规定，现对违规结算医保基金24039.14元处1倍罚款，罚款金额为24039.14元；违规结算医保基金64540.89元处1.5倍罚款，罚款金额为96811.33元；违规结算医保基金668780.06元处2.0倍罚款，罚款金额为1337560.12元；罚款共计：1458410.59元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定将罚款缴到：

收款银行：中国工商银行怀化政通支行  

户名：怀化市财政局非税收入汇缴结算户

账号： 1914010309024904664

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

 

 

 

 

   怀化市医疗保障局

        2025年 1月 24日

 

 

 

 

 

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）