怀化市医疗保障局

行政处罚决定书

怀医保处字〔2024〕第1号

 

当事人（姓名或名称）：怀化市妇幼保健院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码：124312004481956867住所或地址：怀化市鹤城区顺天北路467号

（单位）法定代表人（主要负责人）：张某某

根据《2024年怀化市医保基金交叉检查实施方案》（怀医保函〔2024〕45号），2024年9月10日至11日，检查组对怀化市妇幼保健院依法开展了现场检查，发现当事人涉嫌重复收费、超标准收费、分解收费、串换项目收费、过度检查等违规结算医保基金行为。

2024年10月11日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1.重复收费。盆腔粘连分离术同时收取肠粘连松解术费用。

2.串换项目。产后子宫复旧、子宫复旧串换成妇科特殊治疗—电熨收费。

3.超标准收费。麻醉科存在单纯静脉全麻或单纯吸入全麻（不插管）中辅助麻醉收取全额费用。

4.超标准收费。椎管内麻醉中辅助麻醉收取全额费用。

5.重复收费。脑瘫肢体综合训练同时收取关节松动训练费用。

6.重复收费。单纯静脉全麻或单纯吸入全麻（不插管）同时收取麻醉中监测费用。

7.重复收费。经纤支镜肺泡灌洗诊疗术同时收取纤维支气管镜检查费用.

8.重复收费。重复收取住院诊查费、护理费、床位费。

9.分解收费。输血前常规检查（化学发光法）分解为人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）各种化学免疫法（60元/项）、乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）全自动免疫定量加收（30元/项）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HICV）免疫定量分析（103元/项）和梅毒螺旋体特异性抗体测定（18元/项）四个单项检测进行收费。

10.分解收费。输血前常规检查分解收费，医院分解为人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）各种化学免疫法（60元/项）、乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）酶标法（5元）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HICV）免疫定量分析（103元/项）和梅毒螺旋体特异性抗体测定（18元/项）四个单项检测进行收费。

11.串换项目。肺炎支原体血清学试验串换成肺炎支原体血清学试验（荧光探针法）收费。

12.过度检查。同时开展梅毒螺旋体特异性抗体和不加热血清反应素试验，不加热血清反应素试验为过度检查。

13.分解收费。甲状腺功能化学发光法检查分解为血清促甲状腺激素测定、血清甲状腺素(T4)测定、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)5个单项目收费。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上13项，是重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、过度检查行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人张在田身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

证据三：现场检查笔录1份、证明现场检查情况。

证据四：检验科负责人吴世园询问笔录1份、儿童康复科主任医师张康询问笔录1份、妇产科副主任医师李玉环询问笔录1份，证明当事人肺炎支原体血清学试验串换成肺炎支原体血清学试验收费、脑瘫肢体综合训练同时收取关节松动训练费用、产后子宫复旧、子宫复旧串换成妇科特殊治疗—电熨收费等问题的操作流程和收费情况。

证据五：当事人提供的HIS数据，证明当事人盆腔粘连分离术同时收取肠粘连松解术费用、麻醉科存在单纯静脉全麻或单纯吸入全麻（不插管）中辅助麻醉收全额费用等项目费用明细。

证据六：当事人法定代表人委托代理人伍旋的询问调查笔录1份，证明当事人重复收费、串换项目收费、分解项目收费、超标准收费、过度检查等项目费用的陈述、申辩情况。

证据七：当事人在怀化市医保局结算的出院日期在2022年1月1日至2023年12月31日期间的电子医保数据（电子数据及文字说明）证明当事人违规结算医保基金行为造成医保基金损失明细。

证据八：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、串换项目收费、分解项目收费、超标准收费、过度检查等项目费用以及造成医保基金损失的汇总情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2024年11月18日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（怀医保罚告字〔2024〕第1号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述、申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换诊疗项目和不得违反诊疗规范过度检查”的规定，属于重复收费、串换项目收费、分解项目收费、超标准收费、过度检查行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计431215.22元。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准第六条、第八条第（二）项、第（五）项的相关规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人重复收费、串换项目收费行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、（四）项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、按《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准第六条、第八条第（二）项、第（五）项裁量基准，现对该院违规结算的医保基金13532.5元处1.5倍的罚款，罚款金额为20298.75元。对该院违规结算的医保基金410916.47元处1倍的罚款，罚款金额为410916.47元。合计：431215.22元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国工商银行怀化政通支行  

户    名：怀化市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1914010309024904664

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

 

 

 

                          怀化市医疗保障局

                          2024年11月26日

 

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）