怀化市医疗保障局

2025年度法治政府建设情况报告

 

2025年，怀化市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，坚持以习近平法治思想为指引，紧扣医疗保障中心工作，扎实推进法治政府建设，为全市医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治支撑。现将本年度法治政府建设情况报告如下：

一、推进法治政府建设主要举措和成效

（一）强化组织领导，健全法治建设工作体系

落实党对法治建设的全面领导。局党组将法治政府建设纳入年度重点工作，党组理论学习中心组专题学习习近平法治思想、《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容共计8次，定期研究部署法治建设重点任务，全年召开法治专题工作会议4次，确保法治建设与业务工作同部署、同落实、同考核。

完善法治工作机制。设立法治建设工作领导小组，由局主要负责人任组长，明确法规科为牵头责任科室，配备专职法治工作人员2名，建立"业务科室+法规审核"双重把关机制，全年完成3份规范性文件、6项重大行政决策的合法性审查，确保政策出台合法合规。

（二）深化法治学习教育，提升全员法治素养

坚持干部职工常态化学法。将《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》等纳入年度学习计划，组织全局干部职工完成网上学法考试，参考率、合格率均达100%。举办医保法治专题培训班3期，覆盖市县两级医保执法人员156人次，重点围绕基金监管执法实务、行政应诉技巧开展培训，提升执法队伍专业能力。

加强行业法治宣传。依托“医保政策巡回宣讲”“参保政策集中宣讲”"宪法宣传周""打击欺诈骗保集中宣传月"等活动，深入社区、乡镇、医疗机构开展普法活动72场次，发放《医保基金监管政策手册》《异地就医结算指南》等宣传资料12万余份。特别是巡回宣讲通过“数据+案例+互动”的形式被国家局官方媒体推介，进一步提升群众医保政策知晓率。

（三）严格依法行政，筑牢医保基金安全防线

强化基金监管执法。持续推进医保基金监管专项整治，全市通过自查自纠与交叉检查共追回医保基金并处罚款合计7275.39万元，其中定点医药机构主动退回违规使用基金1487.49万元。对147家医药机构实施行政处罚，暂停医保服务协议94家次，解除医保协议46家次，另有54家次医药机构主动解除或到期未续签协议。优化经办协议监管。智能监控系统设置规则4.3万余条，智能审核拒付676.44万元。运用大数据筛查异常诊疗，核查机构47家。出台《降低不合理住院率十条措施》，建立住院率季度预警机制，推动全市总住院率下降2.15%。深化DIP支付改革，对293名责任人实施支付资格记分管理。

落实协同监管机制。联合公安机关侦办医保诈骗案7件，起诉5件，移交纪检监察机关立案164人，给予处分133人，行刑衔接、纪监协同震慑效应凸显。医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作综合排名全省第一。推动药品全流程数字化追溯，归集追溯码超4亿条，机构采集率达99.48%。完善制度体系，出台专项整治长效工作机制，公开征集线索，曝光案例130起，构建社会共治格局。

二、存在的不足和原因

（一）基层执法力量薄弱，专业能力有待提升

全市13个县市区医保执法队伍平均编制仅1-2人，且部分执法人员为非法律、医疗专业出身，对医保法规理解不够深入，执法过程中证据固定、定性裁量能力不足，导致部分案件办理周期较长、质量不高。主要原因是基层编制资源紧张，专业人才引进困难，常态化执法培训覆盖不够全面。

（二）普法宣传针对性不足，覆盖存在盲区

当前普法宣传多集中在城区和交通便利的乡镇，偏远山区、民族乡镇的医保政策宣传覆盖不足，部分老年群体、少数民族群众对医保待遇、异地结算等政策知晓率偏低。同时，普法形式多为发放资料、现场讲解，针对民族地区的双语普法、适老普法内容较少，宣传效果还有提升空间。

（三）政策协同性有待加强

医保政策与卫健、民政等部门的政策衔接存在堵点，例如低收入群体医保资助与民政救助信息对接不及时，导致部分特殊困难人群资助参保滞后。主要原因是跨部门数据共享机制不够完善，信息互通存在壁垒。

三、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

局党组书记、局长作为推进法治建设第一责任人，严格落实"四个亲自"要求，切实履行法治建设主体责任：

亲自部署法治重点工作。全年主持召开4次党组会议专题研究法治建设工作，审定《怀化市医保局2025年度法治建设工作计划》，明确年度法治建设12项重点任务，对基金监管执法、规范性文件制定等关键工作亲自督办。

带头学法用法。主持党组理论学习中心组法治专题学习6次，带头学习习近平法治思想和医保领域重要法规，在全局干部职工会议上开展法治专题授课2次，引领带动全员提升法治意识。

强化执法监督。对重大行政处罚案件亲自把关，全年参与案件集体审议3次，确保执法程序合法、裁量适当。定期听取法治建设工作汇报，协调解决执法过程中遇到的跨部门协作、执法权限等问题3个。

四、2026年度推进法治政府建设主要安排

（一）强化法治素养提升，夯实法治建设基础

深化法治学习培训。制定年度学法计划，将习近平法治思想、新修订医保法规作为重点学习内容，组织开展2次全市医保执法技能竞赛，提升执法人员实战能力。针对基层执法人员开展送法下乡培训5期，实现县市区执法队伍培训全覆盖。

创新普法宣传形式。制作侗话等双语医保政策宣传片，在民族乡镇通过"村村响"广播、鼓楼议事会开展普法宣传；针对老年群体推出图文版、音频版医保政策指南，依托社区服务中心开展"医保政策上门讲"活动，打通普法宣传"最后一公里"。

（二）完善制度机制建设，提升依法行政水平

加强规范性文件管理。严格落实规范性文件制定程序，对涉及医保待遇、基金监管的政策文件，广泛征求定点机构、参保群众意见，提高政策制定科学性。建立规范性文件动态清理机制，每季度梳理现行文件有效性，及时修订滞后政策。

推进跨部门数据协同。建立与民政、卫健、乡村振兴等部门的数据共享平台，实现低收入群体身份信息、医疗救助信息实时对接，确保医保资助政策精准落实，杜绝政策漏享。

（三）深化基金监管执法，守护群众"看病钱"

完善智能监管体系。升级医保智能监控系统，增加AI识别病历异常、违规开药等功能，提升疑点数据筛查精准度。推行"互联网+监管"，通过远程视频监控、数据实时比对等方式，实现对定点医药机构动态监管。

强化部门联合执法。完善与公安、检察院的行刑衔接机制，建立医保骗保案件快速移送通道；联合市市场监管局开展定点零售药店专项整治，严厉打击刷医保卡销售非医药商品行为，持续保持基金监管高压态势。

（四）优化法治服务供给，提升群众获得感

推进医保经办服务下沉。在全市所有行政村设立医保服务点，配备专职协管员，实现参保登记、信息查询等业务"家门口办理"。

优化异地就医服务。扩大异地就医直接结算覆盖范围，将更多基层医疗机构纳入异地结算定点范围，简化备案流程，推行"承诺备案""无感备案"，进一步提升异地就医便利性。

 

 

怀化市医疗保障局

2025年12月31日