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湖南省医疗保障“十四五”发展规划

发布时间:2022-03-31 15:15 信息来源:怀化市医疗保障局

 一、规划背景

  (一)发展基础 

  1.坚持践行全民保障,医保制度体系更加完善 

  2.整合优化管理职能,医保体制机制更加健全 

  3.深入推进改革联动,医保支撑作用不断增强 

  4.巩固提升经办能力,医保公共服务不断优化 

  5.积极实施惠民举措,群众医保获得感显著提升 

  (二)发展机遇 

  1.新时代的奋斗目标指明了医保事业发展方向 

  2.经济社会高质量发展巩固了医保事业发展基础 

  3.人民日益增长的健康需求增强了医保事业发展动力 

  4.新平台新技术的建设应用提供了医保事业发展支撑 

  (三)主要挑战 

  1.疾病谱变化带来不利影响 

  2.老龄化和人口结构改变形成严峻挑战 

  3.筹资空间与需求增长的矛盾不断显现 

  4.常态化人口流动增加了管理服务难度 

  5.基金监管和运行风险问题需要持续管控 

  二、总体要求

  (一)指导思想 

  (二)基本原则 

  (三)发展目标 

  三、主要任务 

  (一)健全覆盖全民的多层次医疗保障体系 

  1.完善基本医疗保障制度体系 

  2.积极推进各类补充医疗保险健康发展 

  (二)完善公平适度的待遇保障机制 

  3.巩固提升基本医疗保险待遇 

  4.实行医疗保障待遇清单制度 

  5.完善基本医疗及生育保险制度 

  6.健全重大疾病医疗保险和救助制度 

  7.推动构建突发重特大疫情医疗救治费用保障机制 

  8.巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略 

  (三)健全稳健可持续的筹资运行机制 

  9.完善筹资分担和调整机制 

  10.巩固提高基本医疗保险统筹层次 

  11.加强基金预算管理和风险预警 

  (四)建立管用高效的医保支付机制 

  12.完善医保目录动态调整机制 

  13.规范定点机构和医保协议管理 

  14.推进医保支付方式改革 

  (五)健全严密有力的基金监管机制 

  15.建立信用管理制度 

  16.建立健全监督检查制度 

  17.全面建立智能监控制度 

  18.健全综合监管机制 

  19.完善社会监督制度 

  (六)持续提升医药供给侧能力 

  20.深化药品和医用耗材集中带量采购 

  21.完善药品及医用耗材价格形成机制 

  22.深化医疗服务价格改革 

  23.建立健全医药价格常态化监管机制 

  (七)巩固提升医保公共服务能力 

  24.建立健全经办管理服务体系 

  25.加强经办管理服务能力建设 

  26.全面优化异地就医直接结算 

  (八)加快提升医保创新发展能力 

  27.完善“互联网+”医保服务管理 

  28.推动医保新信息技术运用 

  29.加强医保大数据管理和协同共享 

  (九)全面提升医保协同治理能力 

  30.构建多层次协同治理格局 

  31.建立谈判协同协调机制 

  32.加强部门协同治理 

  33.推进跨区域管理协作 

  四、保障措施 

  (一)加强组织领导 

  (二)增强法治保障 

  (三)筑牢信息支撑 

  (四)健全标准体系 

  (五)强化能力建设 

  (六)营造良好氛围 

  (七)做好规划实施 

湖南省医疗保障“十四五”发展规划

  “十四五”时期是“两个一百年”奋斗目标的历史交汇期,是开启全面建设社会主义现代化国家新征程第一个五年,也是中国特色医疗保障制度从长期试验性改革状态走向基本成熟的关键时期,更是推动我省医疗保障事业高质量发展的整体发力期。为深入贯彻落实党的十九届五中全会精神和习近平总书记视察湖南重要讲话精神,全面推进富饶美丽幸福新湖南建设,促进健康湖南发展,根据《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及《中共湖南省委关于制定湖南省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》,结合我省实际,制定本规划。

  一、规划背景

  (一)发展基础

  “十三五”以来,特别是2018年省医疗保障局成立以来,在省委、省政府的坚强领导下,我省医疗保障部门坚持以保障人民健康为中心,深化改革创新,狠抓贯彻落实,医疗保障事业实现了快速发展,医保工作在体系健全、制度建设、机制改革、管理服务等方面均取得了显著成效,全省医疗待遇保障水平稳步提高,医保服务能力不断增强,在解决群众看病难、看病贵问题上取得实质性进展。

  1.坚持践行全民保障,医保制度体系更加完善

  一是全面建立统一的城乡居民医保和大病保险制度。按照国家和省政府统一部署,我省于2016年整合城镇居民医保和新农合制度管理职能,2017年1月1日起施行统一的城乡居民医保制度。实行全民参保登记、摸清参保底数、找准扩面重点、加强政策宣传等举措,推动了基本医保全覆盖,参保率稳定在95%以上。在提高政府补助标准的同时适当提高个人缴费比重,增强制度可持续性。全省城乡居民医保筹资标准由2015年的470元/人逐年提升到2020年800元/人,其中财政补助标准由380元/人增长为550元/人,城乡居民医保个人缴费标准同步由90元/人增长到250元/人。建立城乡居民大病保险制度,2020年全省大病保险筹资标准提高到65元/人。

  二是推动生育保险和职工基本医疗保险合并实施。从2019年10月1日起,全省全面启动生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作。两项保险合并后,实现统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。参加职工基本医疗保险的在职职工,同步参加生育保险,个人不缴纳生育保险费;原有的生育保险规定的生育保险待遇不变。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,降低管理运行成本,实现两项保险长期稳定可持续发展。

  2.整合优化管理职能,医保体制机制更加健全

  一是最大限度优化组合。在实现“三保合一”的基础上,把发改委的药品和医疗服务价格管理,以及民政部门的医疗救助等涉及医保的职能进行归拢,解决医保制度碎片化的问题,提高运行效率。其职责与职能更加优化,同时积极探索其运行、管理模式与机制。

  二是突出医保特殊职能。医保不仅是对群众提供医药费用报销,更重要的是对医院医疗行为进行监管和引导群众合理就医。出台了《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》,规范畅通各级举报途径。广泛动员社会力量参与医保基金监督。出台了《湖南省医疗保障基金监管社会监督员制度》,正式聘请46名医保基金监管社会监督员参与医保基金监管工作。

  三是理顺医保管理体系。成立市、县医疗保障行政部门和经办管理服务中心,在乡镇、村设立医保派出机构或人员,形成全省统一的医保管理体系。推进城乡居民医保基金、城镇职工医保基金和生育保险市级统筹,充分发挥基金大数效应。

  四是深化打击欺诈骗保专项治理。坚持治理理念,构建多元参与医保监管机制,纵向层面积极推行省级统筹下的层级治理,横向层面则积极探索多方参与下的共同治理。截至2020年12月底,全省共检查定点医药机构57478家,处理31276家。其中,暂停协议1257家、解除协议263家、行政处罚1331家、移交司法32家;追回基金损失(含处罚)21.4亿元(2019年5.5亿元,2020年15.9亿元)。建立了医保基础信息库,实现对定点医药机构基础信息的日常维护和系统管理;搭建医保监管信用体系,将定点医疗机构科室基础信息变更、医疗费用发生、医疗服务提供纳入协议管理;建立完善了包括飞行检查、日常稽查、专项检查等多形式监管检查制度,在制度机制上震慑防范两定机构违规使用医保资金问题。2019-2020年连续两年组织全省交叉飞行检查,全面打开了全省基金监管工作局面。

  五是建立基金监管行政执法制度体系。长沙市医保、卫健、公安等职能部门成立全市医保联合监管执法队伍,创新实施“负面清单”“红黑榜”等制度,引入会计师事务所、信息公司等第三方力量监管,率先与公安局联合建立“反医疗欺诈大数据”实验室。我省基金监管工作成效显著,医药机构不敢骗、不想骗、不愿骗的监管格局初步形成,极大提高了基金安全程度,违规率不断下降。

  3.深入推进改革联动,医保支撑作用不断增强

  一是实现药品集中带量采购常态化。2019年在全国率先开展抗菌药物带量采购,全面落实国家“4+7”带量采购和高值医用耗材治理;完成我省抗菌药物专项采购,平均降幅为35%,最高降幅达到88%。我省2016年开始逐步取消药品加成,2019底取消耗材加成,2020年印发了《湖南省2020年度医疗机构部分医用耗材集中带量采购方案》;株洲市牵头组建省内市州联盟,遴选了20个采购金额较大、竞争充分的药品,实行联盟带量采购(20个药品6个地市采购金额约10个亿);湘西州在州人民医院开展医用耗材改革试点,经带量议价,耗材采购价格平均下降了15%~20%,其中骨科类高值耗材下降35%。我省在全国较先启动了在线结算,为实现药品集中采购信息流、物流、资金流“三流合一”奠定了技术基础。

  二是医保支付方式改革稳步推进。根据国家医保局有关要求,将湘潭市纳入全国DRG付费试点城市,郴州市同步被确定为省内DRG付费试点城市。试点城市积极开展工作,湘潭市6个统筹区、26家试点医院启动DRG试点,形成了跨地市合作、专家远程评审、医保编码员纳入考核等具有我省特色的试点经验,并在国家试点进展情况监测评估中被评定为“进度优秀”。目前,湘潭市和郴州市已启动模拟运行。进一步推进按病种收付费工作,在全省二级及以上公立医院全面实施,单病种范围扩大到160个。省属公立医疗机构各病种费用标准总体较以往费用水平下降了20%,医保实际报销比例提高了17.63%,患者均次自付费用较改革前下降了51.95%;开展全省医保支付方式改革综合监测评估项目实施工作,逐步建立适合我省实际的多元复合式医疗保险制度;在我省九家部省属医院开展日间手术试点工作,逐渐扩大日间手术试点范围,并将符合条件的日间手术纳入按病种收付费管理,推进日间手术的开展;启动了“预住院”管理试点工作,缩短患者平均住院日,提高医院病床周转率、降低患者住院费用、减少医保基金支出;为持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,应国家局要求,在全省开展区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作。

  三是稳妥推进医疗服务价格调整。落实“放管服”要求,对不同性质的医疗服务项目分别实行政府指导价或市场调节价管理。改善医疗服务性比价关系,实行分级定价,拉开价格差距,引导患者合理就医。完善医疗服务项目管理,十三五期间,累计公布执行新增医疗服务价格项目100余项,有力促进了医疗技术研发创新;多次修订完善医疗服务价格项目规范,现《湖南省现行医疗服务价格目录(2019版)》共收录医疗服务价格项目4517条,较“十二五”期末增加700余条。

  四是完善互联网医疗服务价格和医保支付政策。完善“互联网+”医疗服务价格项目管理,在优质医疗资源跨区域流动、改善患者就医体验等方面发挥了积极作用。2020年5月15日公布我省第一批“互联网+”医疗服务试行项目,包含互联网远程会诊(含影像学会诊)、互联网复诊、远程心电监测、远程病理会诊、互联网心理咨询等项目。2020年8月26发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》,就完善互联网医疗服务价格和医保支付政策提出了具体实施意见。

  4.巩固提升经办能力,医保公共服务不断优化

  一是加强医保信息化标准化建设。按照国家局统一部署和全省“统建统管”的思路,加快全省统一的医保信息平台建设,大力推进15项医保信息编码落地。

  二是优化医保公共服务体系。出台统一的医保经办政务服务事项清单,全面梳理政务服务事项目录,实行清单式管理,进一步规范各项业务流程,精简审批资料,加快推进服务事项网上办理,基本实现了基本医疗保险统筹地区内“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。按照“放管服”改革要求,将城乡居民省级协议医疗机构费用审核职能下放至市州、县市区,实现扁平化管理。省本级通过特门药店延伸结算的方式,为特门病人提供便捷的购药服务,延长特门购药周期和待遇享受期。

  三是提升服务能力水平。积极引入社会力量参与经办服务,加强经办队伍能力建设,建立完善行风建设工作体系和长效机制,全面实施“好差评”制度,持续推进行风建设。

  5.积极实施惠民举措,群众医保获得感显著提升

  一是医保待遇稳中有升。提升普通门诊、特殊门诊统筹保障水平,全面推行普通门诊统筹。将恶性肿瘤放化疗等43个病种全部纳入特殊病种门诊补助范围。建立高血压糖尿病门诊用药保障机制。在基层医疗卫生机构发生的政策范围内门诊医疗费用,年度最高支付限额以内支付比例达到70%。城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用医保支付比例分别达到82.27%、72.04%。城乡居民大病保险年度最高补偿额达到30万元。

  二是医保脱贫攻坚成效显著。实现贫困人口应保尽保,贫困人口参保率达到100%。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能,三项保障住院医疗费用实际报销比例达到74.8%,全省贫困人口综合保障报销比例达到87.55%。开展全省范围内各市县区医保扶贫“一站式”结算,形成了湖南特色的“一站式”结算模式,受到国务院督查组的肯定。

  三是医保目录动态调整机制基本形成。根据国家医保局的统一要求,按照40%的比例开展消化期药品调整,“十三五”期末共核准消化168个品种。进一步扩大特药目录范围,出台了《关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知》,将31个临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期长的治疗性药品纳入全省特药使用管理,明确了医保支付标准;开展特药续(签)约谈判,续(签)约纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围。

  四是跨省异地就医住院费用直接结算工作成效显著。持续优化跨省异地就医办事流程。进一步深化“互联网+政务服务”改革,积极推行集中办理登记备案,推进跨省异地就医结算业务协同管理,简化跨省异地就医人员备案流程,做好费用结算。截至2020年底,湖南省跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为963家;国家平台有效备案人数89.6万人。全年跨省异地就医人次数、医疗费用和基金支付金额分别为21.14万人次、32.57亿元和16.34亿元,次均住院费用16035.9元、基金支付8006.57元;其中直接结算10.67万人次,医疗费用24.56亿元,基金支付12.58亿元。

  五是积极主动应对新冠肺炎疫情。扩大医保政策报销范围,坚决落实“两个确保”。疫情期间,全省医保系统提前向医疗机构拨付医保基金10.55亿元,并及时调整救治医院的总额预算指标,对新冠肺炎患者医疗费用实行单列预算,确保收治医院不因支付政策影响救治,实现新冠肺炎患者医疗费用“零自付”。

  (二)发展机遇

  1.新时代的奋斗目标指明了医保事业发展方向

  新时代确立的奋斗目标是不断满足人民对美好生活的需要,而健全的医疗保障制度作为至关重要的民生保障制度,成为这一奋斗目标的重要方面。党的十九届四中全会《决定》明确提出要完善覆盖全民的社会保障体系,健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度,提高医疗保障水平。2020年3月出台的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委省政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号),对全面深化医疗保障制度改革进行了全面部署,为建设新时代医疗保障制度提供了顶层设计。随着我省“健康湖南”行动的深入推进,立足于建设富饶美丽幸福新湖南的发展战略,省委、省政府对人民群众医疗保障待遇能力和水平的提高高度重视,医疗保障事业将更加成为社会各界和广大人民群众关注的热点,未来地位更加凸显,迎来了前所未有的发展机遇。

  2.经济社会的高质量发展巩固了医保事业发展基础

  我省经济运行保持总体稳中有进的良好势头,2020年,我省地区生产总值41781.5亿元,同比增长3.8%、人均收入为29380元、城镇居民人均可支配收入41698元,增长4.7%、农村居民人均可支配收入16585元,增长7.7%;全体居民收入达到了与经济同步增长,人均可支配收入增速在全国31个省市区中位居第12位,在中部六省中位居第1位,为医疗保障事业发展奠定了更加坚实的物质基础。我省财政支撑医疗保障制度发展的能力和人民群众承担医疗保险制度筹资责任的能力都在快速提升,从而为深化医疗保障制度改革并促使筹资责任合理分担和不断壮大医疗保险基金奠定了坚实的基础。

  3.人民日益增长的健康需求增强了医保事业发展动力

  改革开放以来,人民生活水平不断提高,对美好生活的需求日益迫切,全省人民对健康状况愈加重视,医疗保障作为减轻群众负担、规避风险的有效措施,未来将会成为医疗事业发展的一个重要支撑点。人民群众在全面建成小康社会中激发出的多层次、多样化健康需求将对我省医疗保障体系提出更高的要求,也为建立高质量医疗保障体系创造广阔空间,医疗保障事业发展获得难得的历史机遇。

  4.新平台新技术的建设应用提供了医保事业发展支撑

  国家统一的医保标准化信息平台建立以及5G、移动互联网、物联网、人工智能、大数据、云计算、区块链等信息技术的快速发展,为优化医疗保障事业服务流程、创新服务形式、提高服务效率创造了条件,必将推动医疗保障事业服务和管理模式的深刻转变。医学科技不断突破、创新药物、新型材料和器械不断推出,将促进医疗保障服务手段革新。同时,创新学科发展、互联网平台的新医疗模式为医疗保障创新提供了重要支撑。

  (三)主要挑战

  1.疾病谱变化带来不利影响

  随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快,居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现,我省的疾病谱已经从以传统的传染性疾病为主转变为以慢性病为主,恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为我省居民死亡和患病的主要疾病种类。数据显示,我国的慢性病患者已超过3亿人,我省仅高血压患者就达1375万人之多,糖尿病等慢性病已呈年轻化趋势,严重影响到居民的身体健康和生活质量。慢病为整个经济社会的发展带来了沉重的经济负担,占据了居民医疗费用的70%,其防治给我省居民整个家庭尤其是低收入和贫困家庭带来了极大的经济压力。疾病谱的变化也对未来医疗保障管理服务模式提出了新的挑战,即如何推动传统疾病治疗向现代健康管理转变,以构建有效的慢性病综合防治体系。

  2.老龄化和人口结构改变形成严峻挑战

  随着步入人口老龄化社会,人口结构也在不断发生变化,从目前的趋势来看,未来老龄化速度会以较高斜率上升,湖南省第七次人口普查显示全省常住人口中,0-14岁人口为1296.95万人,占19.52%;15-59岁人口为4026.41万人,占60.60%;60岁及以上人口为1321.13万人,占19.88%;65岁及以上人口为984.2万人,占14.81%。与2010年第六次全国人口普查相比,0-14岁人口的比重上升1.90个百分点,15-59岁人口的比重下降7.24个百分点,60岁及以上人口的比重上升5.34个百分点,65岁及以上人口的比重上升5.04个百分点。老年人口的大幅度增长,可见湖南人口老龄化势头的迅猛。养老和退休保障体系负担加重,财政补贴金额不断上升,养老金短缺将成为政府面临的最棘手问题。由于近年来我省老年人口数量不断增加,患病的可能性增大以及由此造成医疗服务需求将增多。老年人口对医疗服务的需要量远高于其他人群,人口老龄化将不可避免地带来医疗费用的增长。

  3.筹资空间与需求增长的矛盾不断显现

  我省个人缴费标准逐年提升,影响了部分人员的参保积极性。2020年湖南省城乡居民基本医疗保险个人参保缴费标准统一为250元/人,但报销比例及住院统筹等政策较之前未作出大的调整。主体各方权责不清晰,导致基本医疗保险筹资责任日益失衡,影响了医疗保险制度的良性发展。职工基本医疗保险中,退休人员仍然实行不缴费政策,而退休人员支出的医疗费用却是在岗职工的3倍甚至更高,导致了责任错位。高收入者与低收入者均缴纳绝对值相等的医疗保险费,抑制了个人筹资水平的提升。人口老龄化、高龄化使参保人员结构发生变化,减弱了医保基金的筹资能力,进而影响医保基金的收支平衡。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学,在满足患者医疗需求的同时,极大地刺激了医疗消费的增长,导致医疗费用不断攀升。

  4.常态化人口流动增加了管理服务难度

  伴随工业化、城市化进程和人们择业、生活自主性的不断增强,我省的人口流动规模愈发庞大,人户分离现象不仅表现在农村户籍居民进入城镇成为常住人口,而且表现在城市之间的人口流动规模不断扩大。据统计,2019年底,湖南省人户分离的人口达470.23万人,其中流动人口439.57万人;湖南省农民工总量达1778.7万人,其中外出农民工1233.9万人。居民医保的人户分割性将降低流动人口的参保率。同时,以互联网为平台,越来越多的劳动者采取灵活就业的方式,租赁员工、共享员工等多种劳动方式并存,以正规劳动关系为依据的职工基本医疗保险很难适应这些新业态下劳动者的需要。为使医保服务覆盖常住人口,必须调整财政补贴机制,改变现行参保规制。

  5.基金监管和运行风险问题需要持续管控

  医保基金涉及范围广、利益主体多、管理链条长、医疗服务信息不对称、第三方付费机制的运行特性,均使得医保基金监管面临严峻挑战,医保基金安全时常遭到道德风险、制度风险、运行风险、社会风险等多种风险的威胁。打击欺诈骗保,加强基金监管,是我省乃至全国共同面对的一项严峻挑战和艰巨任务,亟需通过构建中国特色的制度优势和监管机制破解医保基金监管各类难题,以确保医保基金安全高效、合理使用,促进医保制度更加公平稳健运行和健康持续发展。

  二、总体要求

  (一)指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持新发展理念,以全面推进健康湖南建设为主线,以打造高质量、全生命周期的医疗健康保障体系为根本目的,以解决医疗保障领域的筹资、待遇、监管等重大问题为导向,以改革创新医疗保障领域的支付、经办、管理方式为根本动力,加快实现医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化,努力建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系,发挥医保在增进民生福祉中的重要作用,为推进实施我省“三高四新”战略、建设现代化新湖南提供有力支撑和保障。

  (二)基本原则

  坚持以人为本,保障民生。坚持人民主体地位,落实以人民为中心的发展思想,坚持医疗保障为人民健康服务的宗旨,以保障和改善民生、增进民生福祉作为出发点和落脚点,以切实解除全体人民疾病医疗后顾之忧为准则,将人民医疗健康保障需求融入医疗保障事业发展的各项政策中,补齐短板,解决现实矛盾问题,为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的医疗保障和稳定的发展预期,增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

  坚持共建共享,普惠公平。坚持将基本医疗保障作为基本权益覆盖全民,遵循风险共担、风险分摊和权责匹配,全面强化医疗保障人人参与、人人共享的互助共济功能。坚持政府主导、多方参与的共建共治共享格局,持续推动制度整合与规范统一,逐步缩小医疗保障服务和待遇标准差距,提高基本医疗保障公平性、共济性,助力全体人民共同富裕。

  坚持治理创新,安全高效。兼顾不同需求,从改革方式、改革力度、优化服务上做好制度设计和需求设计。加强数字化建设和大数据治理,提高运用数据核查问题、评价政策效果及宏观决策能力。利用新信息技术推进精细管理和提升服务,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平,确保医保基金运行安全的同时提高医保基金使用效率。

  坚持系统集成,协同推进。坚持系统思维、全局意识,统筹推进政策及举措集成,增强改革整体性、系统性、协同性,坚持政府、市场、社会协同发力,促进多层次医疗保障有序衔接,强化医疗、医药、医保多主体协商共治,发挥医保战略购买作用,促进医药服务体系健康发展,强化各部门协同性,引导社会良好有序发展,提高协同治理水平。

  (三)发展目标

  按照国家医保局和省委、省政府的统一部署,到2025年,我省医疗保障制度更加成熟定型,从贯彻落实新发展理念角度着重处理好保障与持续、管理与服务、统筹与创新、治已病与治未病、内部与外部五大关系,在优化资源配置、防范化解风险、推动供给侧结构性改革等方面主动融入双循环新发展格局,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医保管理服务等关键领域的改革任务。具体达成以下建设目标:

  ——建设公平医保。全民医保覆盖水平和质量稳中有升。筹资待遇更加公平,地区间缴费进一步均衡,医疗保障待遇清单制度有序实施,政策范围内住院费用报销比例保持稳定,门诊共济保障能力明显提升,医疗救助托底保障功能持续增强。医疗保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应,制度间、人群间、区域间差距显著缩小。医疗保障公共服务可及性显著提升。

  ——建设协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥,各类保障有机衔接,医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保基金战略购买作用进一步发挥,资源配置功能更加强化,医保支付机制更加管用高效,以市场为主导的药品价格形成机制更加完善,医疗服务价格更加灵敏高效,结构更加科学合理。带量采购、支付方式改革等工作常态化推进,医保改革更加精准有效。

  ——建设智慧医保。医保数字化发展加快,信息化标准化基础全面加强,经办服务能力得到提升。开放共享应用水平显著提高,大数据、人工智能、物联网、区块链等技术在医疗保障管理服务中逐步应用,医保电子凭证普遍应用,智能监管全面推广,传统服务方式和智能化服务共同发展,政务服务事项线上办理率明显提高,就医结算更加便捷,医保服务让人民更加满意。

  ——建设法治医保。医疗保障制度政策法定化程度明显提升,基本医疗保障制度更加成熟定型,制度、框架更加规范统一,体系更加完善,多主体协商的共建共治共享机制进一步健全,定点医药机构管理更加规范,基金监管长效机制基本建立。行政执法进一步规范,全社会医保法治观念明显加强,法治在医保治理体系中的作用日益彰显。

  ——建设安全医保。统筹医保发展和安全管理,医保基金运行安全稳健、风险可控、管理方式不断创新。防范化解因病致贫、因病返贫的长效机制基本建立,有效衔接乡村振兴,医保安全网更加紧密。医疗保障信息平台安全运行,数据安全管理持续强化。

  ——建设诚信医保。参保单位、定点医药机构、药品耗材供货和配送企业和参保人员医保信用记录更加完善,信用修复机制更加健全,守信联合激励和失信联合惩戒机制等举措不断落实,医保系统社会信用体系建设得到加强,医保信用体系建设更加制度化、规范化。

“十四五”主要发展指标

指标维度

主要指标

指标说明

(统计周期内/政策范围内)

2025年

2020年

指标

属性

参保覆盖

基本医疗保险

参保率

全省参保人数/全省常住人口数

95%以上

95%以上

约束性

基金安全

基本医疗保险(含生育保险)基金收入

/

收入规模与经济规模更加适应

890亿元

预期性

基本医疗保险(含生育保险)基金支出

/

支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应

810亿元

预期性

基本医疗保险基金累计结余

/

保持在合理水平

90亿元

预期性

保障程度

职工医保住院费用政策范围内报销比例

职工医保住院实际报销费用/政策范围内住院总医疗费用

稳定在80%左右

82.27%

约束性

居民医保住院费用政策范围内报销比例(含大病保险)

居民医保住院实际报销费用/政策范围内住院总医疗费用

稳定在70%左右

72.04%

约束性

重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例

/

70%左右

/

预期性

精细管理

住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费费用占住院费用的比例

住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费费用/住院费用

70%左右

/

预期性

公立医疗机构通过省级集中采购平台线上采购率

/

药品达到90%、高值医用耗材达到80%

80%

预期性

药品、医用耗材集中带量采购品种

药品、高值医用耗材集中带量采购种类

药品500个品种以上,高值医用耗材5类以上

药品112个品种、高值医用耗材1类

预期性

基本医疗保险统筹层次

以长株潭地区为试点,逐步实现基本医疗保险省级统筹

巩固市级统筹

适时推进

省级统筹

市级

统筹

预期性

优质

服务

医疗保障政务服务满意率

85%以上

/

预期性

医疗保障政务服务事项线上可办率

政务服务事项线上可办数量/政务服务事项总数

80%

/

预期性

医疗保障政务服务事项窗口可办率

政务服务事项窗口可办数量/政务服务事项总数

100%

/

预期性

  三、主要任务

  (一)健全覆盖全民的多层次医疗保障体系

  1.完善基本医疗保障制度体系

  坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。进一步完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险,提高重特大疾病保障水平。坚持医疗保险公平性原则,坚持职工和居民分类保障,待遇与缴费挂钩,职工与居民医保基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次,规范医保支付政策确定办法。改革职工基本医疗保险个人账户,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,建立健全门诊共济保障机制。进一步拓展个人账户功能,充分激发个人账户在“防未病”上的积极作用,扩展保障对象、拓宽保障范围,提高个人账户互助共济能力,实现家庭成员共享、功能范围扩展。制定《湖南省医疗救助办法》,健全统一规范的医疗救助制度,增强医疗救助托底保障功能。建立医疗与医保协同发展,实现医疗保障制度可持续发展的补偿机制。

  2.积极推进多层次医疗保障体系健康发展

  促进商业健康保险高质量发展。鼓励商业健康保险发展,加强产品创新和产品供给,引导商业保险机构设计包括罕见病在内的多种商业健康保险产品,满足人民群众多元医疗保障需求,积极探索健康保险税收减免试点。搭建商业健康保险交易平台,支持商业保险机构开发标准化、普惠型的商业健康保险产品。

  加强医疗救助与慈善事业衔接。制定慈善组织参与救助的项目规划和实施方案,加强慈善救助活动的监管。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展,倡导社会力量兴办公益性养老、医疗机构。逐步形成“政府引导、社会共建、居民共享、平台服务”的医疗互助新模式。

  落实长期护理保险制度试点。积极应对人口老龄化,配合国家明确长期护理保险基本保障项目目录,合理确定待遇保障范围和基金支付水平。


  (二)完善公平适度的待遇保障机制

  3.巩固提升基本医疗保险待遇

  巩固全民参保登记成果,持续加强数据动态管理和分析应用,全面助力参保扩面工作。优化门诊医疗费用保障机制,统筹安排城乡居民普通门诊医疗费、家庭医生签约服务费、一般诊疗费等医保基金支付项目。有效衔接职工医保与城乡居民医保政策,特别是衔接好统筹基金年度最高支付限额、重特大疾病医疗保障等方面。

  4.实行医疗保障待遇清单制度

  严格落实国家医疗保障待遇清单,在清单授权范围内制定医疗保障政策,坚持规范决策权限,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。统一住院起付标准、支付比例计算公式,明确门诊特殊病种支付范围,执行统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和设施范围,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。

  5.完善基本医疗及生育保险制度

  提高职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹层次,同步完善统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。积极落实应对人口老龄化战略要求,完善职工生育保险制度,巩固扩大生育保险覆盖面,将生育医疗费用纳入支付方式改革,住院分娩按病种支付,产前检查按人头支付,结合职工医保、生育保险基金运行情况,确定与社会经济发展水平相适应、基金可承受的生育津贴和生育医疗费用水平。

  6.健全重大疾病医疗保险和救助制度

  完善统一规范的救助制度,及时精准识别救助对象,实施分类分层救助。规范救助费用范围,合理确定救助标准,夯实救助托底保障功能。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,实施综合保障,不断改善罕见病患者用药保障,减轻用药负担。探索建立防范因病致贫返贫的长效机制,支持慈善救助等社会力量积极参与,筑牢医疗托底保障防线。

  7.推动构建突发重特大疫情医疗救治费用保障机制

  建立重特大疫情医保基金提前预拨机制,在突发疫情等紧急情况时,及时启动医保基金应急拨付,确保医疗机构先救治后付费。健全重特大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。根据国家要求落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。厘清基本医疗保障和公共卫生服务保障功能,统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。


  8.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略

  巩固拓展医保扶贫成果,合理确定困难群众医疗救助资助参保政策,实现农村低收入人口应保尽保。分类调整医疗保障扶贫政策,增强基本医疗保障功能,提高大病保险保障能力,夯实医疗救助托底保障,实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚决治理医保扶贫领域过度保障,建立防范化解因病返贫致贫长效机制。全面推行参保人员市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务,提升农村地区经办管理服务能力;综合施措合力降低看病就医成本,引导实施合理诊疗促进有序就医,助力乡村振兴战略全面推进。

  (三)健全稳健可持续的筹资运行机制

  9.完善筹资分担和调整机制

  均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,完善筹资主体的责任合理分担机制。结合我省实际情况和各筹资主体的承受能力,合理确定筹资水平,制定应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。建立基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。加强与税务部门的对接,在省、市、县各个层级建立医保、税务部门有关基本医保参保缴费的合署办公制度,配备专门人员。参加城乡居民基本医保由个人缴费,政府按规定给予补助,缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围,完善征管措施,提高保费的征管效率,按照高效、便民原则,适时修订退休人员大病互助等征收政策,提升缴费人体验感、获得感。通过联合检查、监察执法以及大数据监管、信用核查等方式,对强制性参保群体实现“应保尽保”;探索建立激励机制,引导非强制性参保群体主动参保。

  10.巩固提高基本医疗保险统筹层次

  全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。切实提高基金共济能力、抗风险能力,制度运行更加安全平稳,更好满足参保群众基本医疗保障需求。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。适时推进省级统筹。


  11.加强基金预算管理和风险预警

  全面实施预算管理,加强风险评估和预警,逐步将人口结构、发病率、医疗费用变化因素纳入风险评估体系,科学编制医疗救助基金收支预算,科学设计绩效考核办法,加强预算执行监督。设计湖南省医疗保险财务分析与预警指标体系,科学规划基金管理权限。加强医保基金中长期精算能力建设,健全基金运行风险评估、预警机制,构建基金运行监管长效机制。


  (四)建立管用高效的医保支付机制

  12.完善医保目录动态调整机制

  按照国家医保局的统一部署,落实国家医保药品支付标准政策,研究制定我省医保药品支付标准,做好国家医保谈判药品(医用耗材)等政策落地实施工作。及时将临床价值高、经济性评价优良的药品、医疗服务项目、医用耗材纳入我省医保支付范围,实现与国家医保目录范围基本统一。出台目录管理规范性文件,规范省级权限内相关药品的调整流程及目录维护流程。开展医疗服务项目和医用耗材目录调整,将符合临床必需、安全有效、费用适宜等条件的新增医疗服务项目和医用耗材按程序纳入医保报销范围。

  13.规范定点机构和医保协议管理

  完善基本医疗保险协议管理,简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,加强事中、事后监管。加强医疗机构内部精细化管理,实现管理程序化、标准化、数据化、信息化。支持基层医保定点机构建设,从资质、社会信誉和管理规范等方面进行考察,将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展,探索推进互联网医院与两定机构协同发展的融合管理办法。修订完善定点医药机构履行协议考核办法,建立行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。


  14.推进医保支付方式改革

  完善多元复合支付方式。实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。按照国家局进度要求,抓好相关试点城市DRG及DIP付费试点工作,指导其他市州选定改革方向并推进相关改革。对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费。进一步落实分级诊疗,健全医保支付机制,健全利益调控机制,引导群众有序就诊。激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

  完善医保基金总额预算管理办法。统筹考虑各类支出风险、物价水平、参保人医疗消费行为等因素,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。巩固应对突发重大公共卫生事件的风险保障机制,建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法。

  探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。探索建立大型公立医院与区域医联体内部各级医疗机构的医保总额付费制度。加强监督考核,建立结余留用、合理超支分担机制,引导医疗联合体主动做好预防保健和健康管理,进一步增强医保对医药服务领域的激励约束作用,提高医保基金使用绩效。


  (五)健全严密有力的基金监管机制

  15.建立信用管理制度

  建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、监察稽核、定点协议管理等相关联。探索医保医师信用评价办法与应用,不断调动医保医师的工作积极性。建立并完善湖南医保信用信息管理系统,与协议机构的信息管理系统、湘医保公众号、医保部门官网、“信用湖南”等互联互通,实现医保信用信息实时动态获取。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度,实施守信联合激励和失信联合惩戒。加强对医疗保障信用体系建设试点城市的指导,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

  16.建立健全监督检查制度

  推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。厘清行政监管与协议管理的边界,出台违法违规行为认定标准,明确协议管理流程、标准。建立专门的基金监管执法队伍,配备必要的执法设施设备,加强对执法人员的法律法规知识培训。引入信息技术服务机构等第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费。

  17.全面建立智能监控制度

  建立和完善医保智能监控系统,全面引入视频监控、人工智能、生物特征识别等技术,实现监管关卡前移。建立医保大数据系统,开发训练各类医保分析算法模型,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。联合药监部门建立医保药品耗材追溯体系,结合采集药品耗材进销存数据,实现药品耗材精准监管。

  18.健全综合监管机制

  建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。完善医保基金内部审计制度,实施跨部门协同监管,形成监管合力。加强与高端智库和专业机构的合作,持续深入推进医保基金监管方式创新试点。引入第三方力量,指导试点医疗机构开展院内医保管理工作,统一管理规范,与试点机构研究出台相应管理办法。探索打击欺诈骗保行刑衔接等监管工作机制,加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。

  19.完善社会监督制度

  制定、落实湖南省医疗保障基金监管社会监督员制度,鼓励和支持社会各界参与医保基金监管,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立湖南省医保基金监管信息披露制度,定期公告经办机构基金收支、结余和收益情况,接受社会监督。


  (六)持续提升医药供给侧能力

  20.深化药品和医用耗材集中带量采购

  坚持招采合一,量价挂钩,推进医药集中带量采购常态化机制建设,全面实行药品、医用耗材集中带量采购。依托国家医保信息平台,建立以医保支付为基础,集招标、采购、交易、结算、监督为一体的省招标采购平台,推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善医药集中带量采购节约医保资金结余留用政策,促进中选产品优先合理使用。

  21.完善药品及医用耗材价格形成机制

  建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,完善药品、医用耗材挂网采购政策,治理药品、高值医用耗材价格不合理现象。建立公平公开竞争的市场价格形成机制。加快推进医保支付制度改革,实施药品医保支付标准。依托国家医保信息平台药品和医用耗材招采子系统,建立公开公平公正的全省统一药品交易平台。探索对公立医疗机构销售的医保目录外药品实施基准价格制度。开展医药价格信息、产业发展指数的监测与披露工作,建立医药价格和招采信用评价制度。

  22.深化医疗服务价格改革

  建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。完善医疗服务价格项目编制,加快审核新增医疗服务价格项目。进一步简化审核工作程序,明确受理条件、审核程序、审核时间和审核原则,研究建立优先审核通道。咨询权威医疗机构和医学专家,设立价格管理专家库。建立价格合理确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格和医药费用结构,逐步理顺医疗服务性比价关系。降低价格虚高的检查检验和大型医用设备检查治疗项目价格,逐步提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的医疗服务价格。


  23.建立健全医药价格常态化监管机制

  建立药品价格供应异常变动监测预警机制和药品成本调查机制,依托省级药品招标采购机构,完善药品供应和采购信息共享机制,定期监测药品价格和供应变化情况,建立全覆盖的药品价格信息监测体系。对价格涨幅或频次异常等情况,采取函询、约谈、公开曝光、暂停挂网等手段,促进经营者和医疗机构规范价格管理。

专栏9 医药价格和招采信用评价

l信用评价目录清单项目。落实国家医保局医药价格和招采失信事项目录清单,将在定价、投标、履约、营销等过程中,通过目录清单所列失信事项牟取不正当利益的医药企业纳入医药价格和招采信用评价范围。

l医药企业主动承诺制度项目。监督并落实医药企业主动承诺工作,医药企业参加或委托参加药品和医用耗材集中采购、平台挂网,以及各医疗机构开展的备案采购,应以独立法人名义向相关药品和医用耗材集中采购机构提交书面承诺。

l失信信息库工程。通过企业报告和平台记录相结合的方式,及时全面、完整规范地采集医药企业失信行为信息,建立失信信息库。定期梳理汇总相关部门公开或共享的裁判文书、行政处罚决定文书等,采集校验医药企业失信信息并予以记录。日常运行中通过监测、受理举报等方式,掌握医药企业定价、投标、履约、营销等方面的失信行为信息并予以记录。

l医药企业信用评级项目。实施信用评级项目,以来源可靠、条件明确、程序规范、操作严密为要求,根据失信行为的性质、情节、时效、影响等因素,将医药企业在我省招标采购市场的失信情况评定为一般、中等、严重、特别严重四个等级,每季度动态更新。探索量化评分的信用评级方法,提升信用评级的标准化规范化水平。

l失信违约行为分级处置项目。根据医药企业信用评级,分别采取书面提醒告诫、依托集中采购平台向采购方提示风险信息、限制或中止相关药品或医用耗材挂网、限制或中止采购相关药品或医用耗材、披露失信信息等处置措施。

l医药企业修复信用项目。建立医药企业信用修复机制。失信行为自被确认起超过一定时间,以及相关司法判决、行政处罚决定被依法撤销或改变的,保留记录但不再计入信用评级范围。在处置措施生效前提醒告知医药企业,并视情形给予一定的申诉和整改期,允许企业补充更正信息、申诉说明情况。

    (七)巩固提升医保公共服务能力

  24.建立健全经办管理服务体系

  构建全省统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖,提高医疗保障经办管理服务可及性。实行首问负责制、限时办结制、服务承诺制等工作制度,着力打造优质高效,亲民便民的医疗保障服务窗口。落实专职人员,明确工作职责,乡镇街道设立医保专干,县市区组建专门的医保员队伍,并保证一定的工作经费。对业务经办人员进行系统培训,提高经办管理水平。推进医保电子凭证应用,实现医保经办服务网络全覆盖。到2025年湖南省医保电子凭证使用覆盖率达到80%左右。实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。


  25.加强经办管理服务能力建设

  加强医保公共服务标准化、规范化、信息化建设。建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系。优化医保经办管理服务,建立统一的医疗保障服务热线。夯实医保数据基础,严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准。实现全国统一的医保信息平台在湖南上线应用。构建具备协同、监管、决策、服务为一体的、信息化的医疗保障公共管理服务平台,实现数据交换接口标准化,提升医保公共服务“好差评”好评率。

  持续推进医保治理创新。积极探索医保经办机构法人治理体系建设,支持社会力量参与医保经办服务新机制,鼓励探索部分医保政务服务事项委托定点医疗机构办理。探索建立共建共治共享的医保治理格局,规范和加强与社会组织的合作,完善激励约束机制。


  26.全面优化异地就医直接结算

  优化异地就医服务。构建全省统一的医疗保障信息平台和网络,全面落实国家跨省异地就医结算要求,实现跨省和省内异地就医费用全部联网结算。进一步简化异地就医备案手续,完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、备案小程序等多渠道备案方式,丰富异地就医查询渠道,加强与相关部门的协同合作,集中办理备案。

  强化异地就医费用监管。加大对异地就医结算资金监管力度,实现异地就医人员就诊数据同本地参保就医人员统一监控,开展异地就医医疗费用绩效评价,加强对重点医院的人工审核稽核力度。

  完善业务协同机制。将异地就医联网结算管理纳入定点医药机构服务协议内容。健全异地就医结算工作机制,实现业务协同和信息互联共享。


  (八)加快提升医保创新发展能力

  27.完善“互联网+”医保服务管理

  推动“互联网+”医保定点服务体系。搭建互联网信息平台,开展电子处方、远程医疗、健康咨询、健康管理服务,构建覆盖医疗服务全流程的线上线下新模式。整合全生命周期医疗健康服务信息,促进参保对象个人医保信息在线查询和规范使用。建立健全医疗医保健康数据资源共享开放机制,提升医疗保障在重大疫情防控事件中的应对能力。

  28.推动医保新信息技术运用

  推进医保全流程数字化服务。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算。依托医保诚信记录,逐步推广先诊疗后付费,发展医保电子病历,推进医疗电子票据使用。鼓励有条件的地区探索建立慢性病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务新模式。


  29.加强医保大数据管理和协同共享

  加强医保研究基地建设,不断提升医保智库支撑能力和水平。建设以业务驱动、创新引领、突破核心技术的湖南省医保大数据中心,实现“便民服务”、“医疗办公”、“医保监管”和“决策分析”等各项数据模块的应用。构建以医保信息子系统、医保业务基础子系统为核心的医保信息平台,规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发应用,推进医疗保障公共服务均等可及,实现对全省医疗领域相关人员信息的全方位集中,将跨行业、跨界的相关内容融合起来,开展多场景业务的实现。

  推进紧密型医共体一体化信息平台建设。充分发挥互联网、大数据、人工智能、区块链等信息技术的支撑作用,推进医共体内各医疗机构的医保结算、付费方式、医疗监管、协议管理等工作的一体化,实现医共体医保管理信息数据一个出口、一个标准。建设推动实现医共体成员机构之间的基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准的统一。

  提升医保大数据综合治理能力。加强医保、卫健等相关部门间的数据协同共享,保障工作的协同。探索“数据中台+数据应用”的医保大数据综合治理,提升我省医保治理现代化水平。推进医疗电子票据的使用,逐步实现手工(零星)医疗费用报销网上办理。依托“互联网+”平台,实现医院内部和医院之间医疗诊治、医疗费用等多维度数据之间的校验。


  (九)全面提升医保协同治理能力

  30.构建多层次协同治理格局

  建立完备的法律体系、多元利益主体协商谈判平台、统一的信息系统、医疗总费用控制机制,逐步加强对多元参与主体的监督和惩罚力度。创新社团法人治理机制,在决策环节吸收参保人和投保人意见,在经办环节发挥社会力量,实现医疗保障领域的政府、社会、市场共治。建立政府主导机制,引导市场发挥作用,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

  31.建立谈判协同协调机制

  广泛开展医疗服务价格、医疗服务项目、医用耗材目录等协商,探索形成医保利益相关方定期协商机制,建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品生产流通企业等参加的谈判程序。开展区域协商共治试点示范,促进医药领域各利益主体协同发展。

  32.加强部门协同治理

  探索建立省级多部门联合检查、联合执法、联合惩戒的工作机制。共享成员单位之间的医疗卫生监管、药品耗材监管、医保基金监管等信息,实现信息共享、结果互认。建立省医疗保障基金监管工作部门协同机制,统一全省医保基金监管工作,利用部门合力和智能监控系统,统一组织、领导、协调基本医疗保险监督管理工作。

  33.推进跨区域管理协作

  实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。推进湖南省高频政务服务“跨省通办”医疗保障服务事项落地实施。积极参加医疗保障领域研讨、交流合作,扩大医疗保障省级交流合作。

  四、保障措施

  (一)加强组织领导

  各市州党委和政府、各级医疗保障部门要增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,始终在思想上政治行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致,确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向;要把医疗保障制度改革作为重要工作任务,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。建立健全规划组织实施责任制,强化指导、督查和考核,努力形成层层负责、层层落实的良好工作机制,确保各项改革发展任务落到实处。各市州医疗保障部门在制定规划,确定发展方向、重点目标任务、重大项目时,要做好与本规划的衔接。

  (二)增强法治保障

  完善执法监督、基金监管等法治体系,深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,修订《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,规范监管权限、程序、处罚标准。加强基金筹措、医疗救助、医保信用等重点领域和薄弱环节的标准制定工作,定期开展规范性文件清理。进一步推进简政放权,放管结合,加强对取消审批事项的事中事后监管,创新医保管理方式。依法全面正确履职,制定权力清单和责任清单并向社会全面公开。深化医保行政执法体制改革,全面推进行政执法评议考核。引导社会增强医保法治意识,各级医保部门承担宣传普及医保法律法规的主体责任,组织开展形式多样的法制宣传教育活动。开展医保执法人员业务培训。深入推进依法行政,加快形成与医疗保障工作相衔接的行政执法工作体系,推进法定医疗保障制度更加成熟定型。

  (三)筑牢信息支撑

  加快医保信息化、标准化建设。规范整合现有经办系统信息资源,建成全省全民参保基本数据库,为落实参保数据提供支撑。加快医保信息业务标准编码的落地使用和维护,落实医保电子凭证推广应用,全面提升经办效率,规范医保医疗行为。以大数据为支撑,实现医保基金监管“靶向治疗”,利用智慧医保信息管理平台对定点医疗机构违规数据进行分析汇总,进一步规范医疗服务行为。为湖南省医疗保障事业发展提供牢固的信息支撑。

  (四)健全标准体系

  坚持目标导向和问题导向,加强医疗保障标准化基础研究,为医疗保障标准化体系建设提供理论依据和实践支撑。建立上下联动、系统合力、职责分明的医疗保障标准化工作机制,按照国家统一安排,积极参与标准制定,贯彻实施各项标准。完善覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范。

  (五)强化能力建设

  突出政治标准,树立鲜明向导,把政治标准和政治要求贯彻融入干部队伍建设全过程中,加强政治历练,强化政治担当,站稳政治立场,提升政治素质。明确基层医保人员的配备标准,增加与服务量相匹配的工作机构和人员编制,优化干部队伍结构,保障医保事业健康发展。完善人才培养机制,开展多层次、形式多样的综合业务及医保专业培训,着力提升医保人才队伍综合素质和专业水平。着力补齐医保人才队伍短板,重点培养政策制度、基金监管、信息化、价格管理、法律、精算等领域人才,实现医保人才队伍的专业化、职业化,引领推动医保事业高质量发展。

  (六)营造良好氛围

  运用多种媒体,采取多种方式,开展形式多样的医保政策宣传,让广大群众深入了解和信赖基本医疗保险。建立政府主导、医保主抓、乡镇街道主责的宣传机制,大张旗鼓地宣传医保政策,让老百姓充分享受医保待遇,力争让医保政策家喻户晓、深入人心,让医保更好地为广大人民群众的生命健康保驾护航。

  (七)做好规划实施

  建立健省级和地方两级医保规划体系,加强两级规划衔接,确保全省医保规划“一盘棋”。建立规划实施、评估机制,做好规划重点任务分解,明确责任单位,强化对目标指标、重点任务考核,确保按期完成各项规划任务。健全规划实施机制,编制规划年度实施方案,开展部门自评与社会第三方评估相结合的规划实施评估,提升规划实施效能。

  湖南省医疗保障局

2021年9月23日