怀化市医疗保障局2025年度涉企行政检查计划

附件1
怀化市医疗保障局2025年度涉企行政检查计划
填报单位（盖章）：怀化市医疗保障局							联系人及联系电话：2713099
序号	检查事项	实施依据	具体检查对象(含数量)或 “双随机”抽查对象（含总数及比例）	检查内容（项目）	拟实施检查时间	检查方式	年度检查频次	承办机构	是否属跨部门联合检查（如是，需写明牵头部门和配合部门）	备注
1	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用实施监督检查	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:（一）进入现场检查;（二）询问有关人员;（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;（七）法律、法规规定的其他措施。	1.三级定点医疗机构抽查比例≥20%；2.二级定点医疗机构抽查比例≥10%；3.抽查一定比例的一级及以下医疗机构、定点零售药店；4.数据筛查锁定的重点疑点医药机构。	遵守医疗保障法律法规及使用医保基金情况。包括2023年1月1日-2024年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施情况。	2025年4月-12月	现场检查与非现场检查相结合	1	市医保局基金监管科	否	专项检查
2	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用实施监督检查	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第十三条第一款　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:（一）进入现场检查;（二）询问有关人员;（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;（七）法律、法规规定的其他措施。《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第四十二条　社会保险经办机构应当核查下列事项：（一）社会保险登记和待遇享受等情况；（二）社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况；（三）法律、法规规定的其他事项。	定点医药机构及其他医疗保险服务机构	遵守医疗保障法律法规及使用医保基金情况	2025年4月-12月	现场检查和非现场检查相结合	3次（每年进行1次年度考核；每年组织1-2次不提前通知的夜间突击查房检查；每月开展1次实地抽查及1次智能监管，全年完成所有协议医药机构至少1次线下检查。）	市医保事务中心	否	依据定点医药机构医疗保障服务协议的约定，开展行政检查
填写说明： 1.检查事项、实施依据、承办机构栏原则上应与本单位涉企行政检查事项清单保持一致。其中，“实施依据”栏需列明以下内容：①法律法规规章名称（含规章令号）；②具体条、款、项、目；③引用相关条文原文。 2.根据投诉举报、转（交）办、数据监控等实施的触发式行政检查，按照省政府办公厅《关于严格规范涉企行政检查的实施方案》相关规定执行，不列入本计划。 3.“检查方式”栏主要包括现场检查/非现场检查/现场检查和非现场检查相结合三种，各单位在该栏目中可结合本单位实际细化具体检查手段等表述。 4.第四栏中“具体检查对象”应列明具体检查对象名单，或者精准描述检查对象具体范围；“备注”栏，需明确本项检查是否属“双随机一公开”抽查、专项检查、重点检查或一般检查等情形。 5.根据省政府办公厅《关于严格规范涉企行政检查的实施方案》相关规定，本表应在同级司法行政部门同意备案后，由制定机关15日内协调本级政府网站向社会公布。 6.各单位与同级司法行政部门沟通一致后，可结合本单位实际在表格栏目外适当增加栏目。