怀化市医疗保障局

2024年度法治政府建设暨法治医保建设

工作情况报告

（2025年3月31日）

2024年，市医疗保障局坚决贯彻市委、市政府法治建设工作要求，结合职能职责，全面推进法治政府和法治医保建设，不断提升医疗保障治理能力和治理现代化水平。在贯彻落实党中央关于全面依法治国和省委全面依法治省的决策过程中，始终积极履职，坚持依法行政，主动将医疗保障事业与法治建设有机融合，法治医保建设初见成效。现将工作情况汇报如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）提高政治站位，深入学习习近平法治思想。

坚持学习习近平法治思想和关于全面依法治国新理念、新思想、新战略，在医疗保障工作职能需求的指引下，全局职工干部学习相关法律，并与实践相结合，确保了每位干部在法治理念教育中对规矩的理解、对法治的敬畏贯穿医疗保障事业发展和改革的全过程。全年共计召开3次党组扩大会议进行法律法规专题集体学习，2次中心组专题讨论，参与研讨24人次。

（二）抓好统筹推进，将法治建设融入整体布局。

结合医疗保障工作特点，将法治建设纳入到部门发展规划和年度工作任务，编制年度“法治医保”工作目标，明确责任部门及责任人，形成科学合理的法治工作布局。党组书记带领班子成员坚持履行“一规划两纲要”党组主体责任，组织人员对本部门6个方面28项问题进行了全面自查自纠，督促问题进行全面整改。

（三）严格执行制度，推动行政透明度和合法性。

为了强化医疗保障部门的法治建设，结合医保部门的工作需要，在湖南省出台执法监督法规前制定实施了《怀化市医疗保障局行政执法监督制度》。梳理行政处罚类6项，行政强制类1项，其他权力2项，公共服务事项42项，全年共计办理公共服务27.71万件，医保制度及基金运行总体平稳安全。通过组织动员全体市民依法参加基本医疗保险，常住人口参保率达96.18%；通过依法开展医疗救助，46.39万人次享受了救助，支付救助基金2.77亿元。通过在全省率先开展全覆盖开展医保经办机构内部审计，切实规范了经办服务行为和基金管理流程，全力维护了人民群众的合法权益。

（四）规范严格执法，强化行政执法责任落实。

在落实各项专项行动和执法工作的同时，建立完善执法监督体系，强化对重点领域执法的力度和频次。组织开展了医药机构自查自纠和打击欺诈骗保“百日行动”，共处理医药机构1004家，解除医保协议62家、暂停51家，移交纪检、司法和相关行政部门线索126件，追回医保基金及处罚款共计4623.39万元，全面有效地守护了群众的“救命钱”。

（五）践行依法行政，推进行政程序公开透明。

党组一把手始终严格尊重并执行生效行政复议决定，确保迅速纠正违法、不当的行政行为，积极推进行政行为公开和透明，确保其公正、公平。全力维护人民群众合法权益，领导班子其他成员严格遵守法律和依法行政，杜绝违规干预司法活动、介入具体案件处理等不当行为。通过内部纪律机制和监督机制保障领导班子成员不干预司法和执法领域具体案件，确保了司法的独立和公正。同时，支持法院受理和审理行政诉讼案件，在没有发生行政应诉案件的情况下，积极组织全体干部到中级人民法院观摩医保相关案件庭审，进一步强化了依法行政意识。

（六）强化教育培训，开展依法行政专题讲座。

对本单位的工作人员进行全面法治教育培训，组织领导干部学法，定期组织开展法治讲座、法治论坛、法治研讨等多样化学法活动，全面提高了医疗保障工作人员的依法行政意识和能力。全年组织召开各类业务政策培训会12次，培训1500余人次。积极开展“谁执法谁普法”普法宣传，指导县市区局行政复议和行政诉讼应诉工作。同时，投入60余万元，利用官网和公众号发布法治宣传通讯20余篇；组织开展“医保服务进万家 提升民生可感度”医保政策宣传活动，举办“医保小课堂”260场，培训“医保明白人”2700余人，发放医保宣传资料120万份。

二、推进法治政府建设存在的问题和原因分析

（一）医疗保障领域立法亟待加强

国家虽颁布实施了部分医保法律规章，但在医疗救助、医药服务价格、药耗带量采购等诸多涉及医疗保障的辅助制度领域仍存在与改革不相适应的地方。因此，亟须构建一个具有中国特色的规范和调整包含医保、医疗、医药以及其他参与医疗保障全过程的各主体之间法律关系的法律体系。

（二）法治建设保障力度有待提升

一是人员编制保障不足。2019年市医疗保障局在新一轮机构改革组建时，仅获批10个编制（目前已增加3个周转编），设1正4副领导辖5个科室（国家和省为7司处），排名全省倒数第二，在推进工作中人员力量捉襟见肘。二是专业能力有待提升。新时代的工作局面，要求我们须建设一支政治合格、业务精湛的“懂医疗、知法律、掌信息”的医保法治队伍，但目前整体法治专业能力上依然有待进一步提升。

    （三）法治医保建设成效有待提升

一是全社会医保法治观念有待进一步增强。部分医保部门工作人员还停留在医疗保险管理服务制度的理念里，没有真正转变为法治医疗保障制度层面。二是多主体协商的共建共治共享机制有待健全。主要体现在在建立完善机制方面还没有比较成熟的亮点，政府主导的引导市场发挥作用还不够明显，公立医疗机构以市场化盈利为目的的运转方式还没有改观。三是法治医保建设对改革的支撑作用有待提升。部分干部职工不了解医疗卫生体制改革路径和保障措施，只要做好配合改革并积极支持地方经济建设和中心工作即可，以法治推进系统集成改革进而巩固改革成果的认知和支持还需进一步加强。

三、下一步工作打算和建议

一是不断加强医保法治体系建设。完善相关配套文件甚至地方立法，保障医保基金安全。构建跨区域、多部门相互配合、协同发力的综合监管格局，不断健全“跨省就医结算”的监管体系。

二是深入推进医保监管体系建设。积极推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，不断提升基金监管专业化、规范化水平。

三是严格规范行政执法行为。全面落实行政执法三项制度，与“放管服”改革、“双随机、一公开”“公平竞争审查”、深化制度改革等各项工作相结合，充分利用权责清单、执法监督平台、政务服务平台工作成果，持续提升执法水平。

四是强化医保法治队伍建设。加强行政执法人员资格认证考试和培训，落实执法人员持证上岗和资格管理制度。