医疗保险、公费医疗等规定及工作程序

 一、缴费标准
    用人单位的缴费率为上年度本单位职工工资总额的6％。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
    2、大病互助费原则上由职工个人负担，标准为每人每年84元，每年年初一次性交纳。
    二、医疗待遇
    参保单位职工在按时足额缴纳基本医疗保险费及大病医疗互助费后，即可享受如下待遇：
    1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，并将单位缴纳的基本医疗保险费按45岁以下划入本人上年度工资总额的0.7%，46岁以上到退休划入1.2％到个人帐户。退休人员按缴费单位上年度年平均工资收入的3.4％划入个人帐户。
    2、在定点医疗机构就诊，其门诊费在个人帐户中支付；住院费用12万元以下的可按基本医疗保险和大病互助规定的标准和比例报销。统筹基金最高支付限额为2.8万元，大病医疗最高支付限额为12万元。
    3、参保职工若患符合规定的特殊病种须长期门诊或家庭病床治疗的，经专家评审小组评审后，可享受特殊病种门诊治疗待遇，其门诊医疗费由统筹基金按病种分类目录定额支付：一类年最高支付限额为6000元，二类4000元，三类3000元，四类2000元。其中在职职工自付25％，退休人员自付20％。由于行动不便，又需住院治疗的可申请家庭病床。
    4、参保人员因出差探亲期间急症住院、本地医疗条件限制经批准转诊的，可在异地定点医院治疗。转诊转院医疗费先由个人垫付，治疗出院后到市医保中心核报，核报时个人先自付10％，然后再按规定报销。
    5、参保职工为国家公务员的，住院可享受公务员医疗补助，补助标准为住院起付线自负部分的30％。凭医院开具的住院费用结算单原始凭证到医保中心报销。
    6、企业建立了补充医疗保险的，其参保职工的特殊病种的门诊和住院费用中的自付部分可按规定由企业给予医疗补助。
    三、住院
    1、参保人员凭所在单位开具的住院介绍信、《诊疗手册》及IC卡，自行选择一家定点医院办理住院手续。住院前，参保人员需先交纳个人起付线和自付部分预交金。在住院期间，如需使用部分自付和完全自付药品、诊疗项目及医疗服务设施，医院应开出详细清单，作出明确说明，并经参保人员或家属同意签字认可。参保人员有权要求医院每日提供医药费用清单。
    2、参保人员住院需个人自付的费用：
    （1）起付标准（一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元。第一次住院付70％，第二次结院付30％）。
    （2）部分自付和完全自付的药品、诊疗项目和服务设施的费用；
    （3）分段自付的费用。
    （4）转诊转院的自付费用。
    3、参保人员出院时，只须向定点医院结清并支付属个人自付的费用，其余医药费（含统筹支付费和大病支付费）由市医保中心按月与医院结算。
    四、不得列入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用：
    1、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒所发生的费用；
    2、交通、医疗事故及行走摔伤、不明飞行物击伤、被恐吓（动物咬伤、摔伤）等发生的医疗费用；
    3、性病检查治疗费用；
    4、职业病的医疗和康复医疗费用；
    5、出国或赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用；
    6、未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药所发生的医疗费用；
    7、其它违法行为导致病、伤、残所发生的医疗费用；
    8、超出规定的病种目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用以及其它超过诊疗项目的医疗费用。