申诉人姓名：      性别： 出生年月：  年  月  日 民族

住址：                                邮编： 

工作单位：                            电话：

被诉人名称：                      单位性质：

住所：                                邮编：

法定代表人（或主要负责人）姓名：      职务：

第三人：

请求事项：

事实与理由：

此　致
　　          劳动争议仲裁委员会

　　　　　　　　　　  　  　　　申诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　         年   月    日
附：申诉书副本      份。
   

注：1、事实和理由中写清劳动关系的成立、双方约定、纠纷产生的原因、申诉请求及有关法律、法规、规章、政策依据。
　　2、申诉人应列证据清单向仲裁委员会提交所有可供证明的证据，并提交复印件。

申诉人名称：                 

住所：                               邮编：

法定代表人（或主要负责人）姓名：     职务：

单位性质：                 工商登记核准号：

开户银行：                           帐号：

被诉人姓名：        性别： 出生年月：  年 月 日 民族：

住址：                               邮编： 

现工作单位：                         邮编：    

第三人：

请求事项：

事实与理由：

此　致
　　          劳动争议仲裁委员会

　　　　　　　　　　  　  　　　申诉人(盖章)：
　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：
　　　　　　　　　　　　 　       

                                        年   月    日
附：申诉书副本      份。

   注：1、事实和理由中写清劳动关系的成立、双方约定、纠纷产生的原因、申诉请求及有关法律、法规、规章、政策依据。
　　2、申诉人应列证据清单向仲裁委员会提交所有可供证明的证据，并提交复印件。